“No hay que estigmatizar a los pacientes que recurren al cannabis con fines terapéuticos”

El médico psiquiatra Nicolas Authier, jefe del servicio de farmacología médica y del dolor del CHU de Clermont-Ferrand, preside la Comisión de Estupefacientes y Psicotrópicos de la Agencia Nacional de Seguridad del Medicamento (ANSM). Esta comisión es la encargada de redactar dictámenes sobre las sustancias psicotrópicas, legales o no; se consulta a este organismo a la hora de clasificar los productos nuevos que aparecen en el mercado.

Nicolas Authier, que también dirige el Observatorio francés de los analgésicos, es partidario del desarrollo en Francia de medicamentos con cannabinoides. Y no de cannabis bruto, como sucede en Alemania, que autorizó en enero de 2017 la venta en farmacias, con prescripción, del extracto de cannabis y flores secas. Authier considera que “sería muy interesante que las autoridades sanitarias abordasen la cuestión de los cannabinoides terapéuticos para definir una verdadera política de uso terapéutico, coherente, seguro y amable”.

PREGUNTA: Para algunas patologías ¿existe consenso científico sobre la eficacia de algunos principios activos del cannabis?

RESPUESTA: Las cosas están concretándose. En términos de niveles de evidencia suficientes, el cannabidiol, por ejemplo, resulta interesante en los casos de epilepsia resistente del niño, así como en la espasticidad de la esclereosis múltiple. En diciembre de 2017 se presentó en la Agencia Europea del Medicamento una demanda de comercialización para un medicamento [el Epidiolex], a base de cannabidiol, para la epilepsia resistente de los niños. Esta sustancia ya cuenta con una autorización temporal de utilización (ATU) en Francia. Si el laboratorio lo consigue, se trataría del segundo medicamento a base de extracto de cannabis cuya comercialización estaría autorizada en Francia, según el Sativex.

Hay medicamento con autorización temporal en Francia, el Marinol, a base de dronabinol o tétrahydrocannabinol (THC) sintético. Se emplea para el tratamiento de algunos dolores crónicos persistentes y, en otros países, para las náuseas, vómitos y pérdidas de peso en casos de cáncer y de infección por VIH. Pero no se trata de tratamientos de primera línea, sino que están indicados cuando no surten efecto otros medicamentos.

Además, existen numerosas pistas de investigación, sobre en el dolor pero con unos niveles de eficacia que todavía son insuficientes. Aunque se hable cada vez más de medicina personalizada, se requiere que en el caso de las sustancia activas propuestas a los pacientes se hayan sopesado beneficios/riesgos.

P: ¿Cuál es el mecanismo de los cannabinoides?

R: Producimos nuestros propios endocannabinoïdes que se fijan en los propios receptores, CB1 y CB2, que las sustancias activas del cannabis. Según la localización de estos receptores, su activación puede tener una función fisiológica, tóxica o incluso potencialmente terapéutica, sobre, por ejemplo, la proliferación de las células, los sistemas respiratorios y cardiovascular, la inflamación, el sistema inmunitario, el cerebro (placer, dolor, apetito, náuseas, etc.). Los cannabinoides son o bien activadores o bien inhibidores celulares, según los tejidos concernidos. El cannabis –con todas las moléculas que lo componen– es considerado un depresor [que ralentiza el funcionamiento] del sistema nervioso central y, por tanto, del cerebro.

P: ¿Por qué el cannabis médico sigue estando prohibido en Francia mientras que más de una treintena de países en Europa y en América lo autorizan en distintos formatos?

R: El término de cannabis puede suponer un freno a la hora de desarrollar su uso con fines médicos. Lo que puede cuidar son algunas moléculas extraídas del cannabis, los cannabinoides, utilizadas solas o en asociación, y cuyo uso se va a optimizar reduciendo sobre todo los riesgos vinculados sea al propio tétrahydrocannabinol, o al modo de consumo como el porro.

Habría que hablar de cannabinoides terapéuticos. Esto permitiría también disociar este objetivo médico del debate sobre la despenalización o la legalización del uso recreativo del cannabis. El hecho de que el cannabis sea considerado estupefaciente no debe ser un freno al desarrollo de los medicamentos con cannabinoides. Tenemos medicamentos cuya base es la morfina, que también es una sustancia estupefaciente y que no supone un riesgo menor, en caso de mal uso, que el cannabis.

El verdadero desafío es mostrar científicamente el interés de estas sustancias cannabinoides activas, extraerlas o saber sintetizarlas y encontrar un modo de administrarlas sin riesgo o de menor riesgo. Su suministro fumado, en forma de porro, es un sinsentido desde el punto de vista médico; la pulverización, mediante cigarros electrónicos, ya se utiliza y supone un primer avance hacia un menor riesgo. Pero esto no se adapta necesariamente a tratamientos de enfermedades crónicas.

P: Pese a que en enero de 2014 se autorizó de forma inicial la comercialización del Sativex, un medicamento a base de cannabis dirigido a algunos pacientes de esclerosis múltiple, sigue sin ser comercializado. No se ha alcanzado un acuerdo sobre el precio al que debe subvencionarse. Las asociaciones de pacientes afectados de esclerosis múltiple y el director del laboratorio español encargado de su comercialización hablan de miedo por parte de las autoridades francesas.

R: No puedo responder por las autoridades encargadas de determinar el precio, pero me parece que por parte de la Agencia del Medicamento se ha hecho todo lo posible para que su comercialización. Y de forma rápida. La ministra de Sanidad anterior cambió la ley en esta dirección y no percibí la existencia de reticencias médicas hacia el Sativex. No hay ninguna razón para ello, habida cuenta de las condiciones de prescripción restringidas y de que la población afectada es más bien baja. E, insisto, porque no es un medicamento que presente un riesgo superior a tratamientos ya a la venta como algunos analgésicos derivados de la morfina o psicotrópicos como las benzodiazepinas.

P: ¿Algunos de sus pacientes consumen cannabis con fines terapéuticos?

R: Sí, en la actualidad, dos de mis pacientes, lo utilizan para paliar dolores crónicos que no desaparecen con analgésicos. Estos pacientes aseguran que ven aliviado su sufrimiento en su totalidad y sobre todo en el plano emocional. En primer lugar, tratamos de reducir los riesgos vinculados al THC y a la inhalación. Creo que podríamos casi decir que la mayoría de los usuarios que reconocen la utilización de cannabis con fines no recreativos recurren a él con fines terapéuticos.

También son muy numerosos los que recurren a su uso para paliar algunos dolores o molestias, pero no valida por completo el cannabis como un medicamento bueno y no permite reducir los riesgos vinculados u homogeneizar las prácticas. El ejemplo del porro para dormirse por las noches es quizás el más frecuente. Sin embargo, esto no convierte al cannabis (resina o hierba) en un buen hipnótico, sobre en lo que a la calidad del sueño se refiere.

Sería muy interesante que las autoridades sanitarias tomaran cartas en el asunto de los cannabinoides con fines terapéuticos para definir una verdadera política del uso terapéutico, coherente y amable.

No hay que estigmatizar a estos pacientes que buscan aliviar un sufrimiento. En la práctica, hay que tratar de hacer que su consumo sea de menor riesgo y que no desarrollen episodios de dependencia. Sin embargo, pueden tener problemas con la Justicia si cogen el coche o si cultivan sus propias plantas porque está prohibido. Algunos magistrados pueden mostrarse indulgentes si se proporciona un certificado médico, pero es una lotería. Cuantos más medicamentos a base de cannabinoides se comercialicen, más credibilidad tendrán los pacientes que los consumen con fines terapéuticos.

P: Para ello, tendrían que realizarse investigaciones en Francia sobre estos cannabinoides o parece muy complicado para los investigadores conseguir autorizaciones.

R: La Agencia del medicamento puede autorizar investigaciones con productos derivados del cannabis si la seguridad de los pacientes está garantizada. Pero no le corresponde a la Agencia iniciar este proceso y es verdad que hay muy pocos equipos de investigación en Francia que se dediquen a los cannabinoides con fines terapéuticos. Estas sustencias deben, si se presentan con alegaciones terapéuticas, mostrar un equilibrio de beneficios/riesgos satisfactorio en interés de los pacientes.

P: En un dictamen de noviembre de 2015 sobre el cannabidiol, la comisión de estupefacientes que preside usted mismo se mostró escéptica ante la ausencia de efectos psicotrópicos en el cannabidiol. ¿Cuál es su posición actual a este respecto?

R: De momento no se han producido signos inquietantes desde el punto de vista sanitario con el cannabidiol. Tiene un efecto, necesariamente, sobre el sistema nervioso central ya que tiene efectos en la epilepsia y el dolor y numerosos distribuidores le prestan efectos apaciguantes o relajantes que hacen pensar que tiene un efecto ansiolítico. Su modo de acción va en ese sentido, pero probablemente no tiene un fuerte potencial de uso recreativo a las dosis habituales. Hay que ser producente ante la falta de evidencias suficientes porque se ve claramente un negocio desarrollarse en esta sustancia. No será aceptable engañar a los pacientes que sufren.

 

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Traducción: Mariola Moreno

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