Propuesta para la atención pública a la salud mental

La atención a los problemas de salud mental está en crisis. En el debate abierto se pone de manifiesto que: 1) la demanda de atención a problemas de salud mental ha crecido en los últimos años. 2) los servicios especializados de salud mental en la sanidad pública, muy limitados desde hace tiempo, se han visto desbordados (las listas de espera para psicología clínica y psiquiatría superan en ocasiones un año, los profesionales, con frecuencia, no pueden volver a ver al paciente hasta pasados seis meses, en muchas ocasiones no es el mismo profesional que atendió al paciente la vez anterior, y el tiempo de atención en consulta es insuficiente). 3) el 50% de las personas que utilizan consulta de psicología clínica, y un alto porcentaje en psiquiatría, lo hacen ya por la privada, costeándose la atención, generándose una nueva discriminación, en este caso en el acceso a la atención por razones socioeconómicas, cuando el mayor incremento de la demanda se sitúa primordialmente en población de menores recursos. 4) el retraso en la intervención y la falta de tiempo se traduce en un peor abordaje del problema, aumentando el sufrimiento de la persona afectada, impulsando una respuesta profesional individualista y atomizada, fuera de una comprensión de equipo y acción comunitaria (fragilizando gravemente dicho marco).

En el debate abierto se hace hincapié en el hecho que parte de esta demanda viene determinada y expresa problemas sociales que se traducen en tensiones que crean condiciones para el malestar psíquico (pobreza, inestabilidad laboral, presión de las redes en internet…). Son problemas y cambios que, aunque se expresen en una tensión emocional requieren soluciones sociales, y búsquedas de afrontamientos en grupos y organizaciones que vertebren al individuo en la comunidad, aporten sentido a las tensiones emocionales y comprensión de estos procesos favoreciendo una comprensión de la prevención operativa, hasta ahora inexistente, frente a la comprensión de fragilidad psíquica individual y su correlato diagnóstico. 

Junto a estos malestares están los problemas mentales que requieren atención especializada en salud mental. También en este punto se abre un debate sobre la fiabilidad de las categorías diagnósticas, sus carencias epistemológicas, su imposibilidad de aportar explicación de origen o proceso, y de los criterios por los que un profesional concluye que una persona sí necesita tratamiento y cuál y con qué participación del ciudadano. Cabría señalar aquí un relativo sobre diagnóstico, que vincula sus intereses con la industria farmacéutica y los intereses de los enfoques de atención biologicistas dominantes en los ámbitos hospitalario y académico de la psiquiatría, que conlleva inadecuada medicalización y culpabilización individualista y favorece inadecuadas creencias de fragilidad psíquica en muchas de las demandas de atención. En todo caso, aplicando las categorías diagnósticas utilizadas habitualmente (ICD, DSM), muchas personas que presentan un trastorno mental que les produce sufrimiento y limita su autonomía, demandan un tratamiento que podría ayudarles en su proceso de recuperación. Y, como hemos visto al principio, en el momento actual, no están obteniendo una respuesta apropiada. ¿Qué está pasando?

Si seguimos no invirtiendo lo necesario en atención sanitaria a salud mental, las personas que tengan medios irán, cada vez más, a la privada, y las que no, recibirán una atención tardía y de baja calidad en la pública

El modelo de atención definido en la Reforma Psiquiátrica, y en las Estrategias de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, es el modelo de salud mental comunitaria, con un enfoque de recuperación, que favorece un marco de red para la continuidad de atención y el conocimiento del contexto significativo del paciente con sufrimiento psíquico. Pero la realidad actual de la atención sanitaria en salud mental, debido principalmente a la falta de recursos humanos (y al dominio del biologicismo que además establece jerarquías corporativistas entre los profesionales que empobrecen las dinámicas de relación interprofesional en los equipos), es que se está poniendo el eje en la atención hospitalaria y el tratamiento farmacológico. De tal manera que, del gasto público en salud mental se destina un 45% a hospitales y un 40% a medicamentos. El modelo vigente en la práctica, vacía mayoritariamente los contenidos de los términos del modelo de la salud mental comunitaria, de lo biopsicosocial, y esconde un reduccionismo biologicista apoyado por las publicaciones, diseños, e intereses millonarios de la industria farmacéutica, que controla la formación de profesionales, patrocina las guías clínicas y orienta la investigación al desarrollo de nuevos fármacos. 

El retraso en el diagnóstico y la intervención, el recurso a las urgencias y la hospitalización, y la falta de medios, conduce al aumento de ingresos involuntarios, contención forzosa y privatización de los servicios. Nosotros, con otros muchos, pensamos que el modelo de atención definido en las Estrategias de Salud Mental es válido: lo que falta es financiación y diseñar los procedimientos operativos de evaluación. Desde la crisis financiera de 2008, y, sobre todo, a partir de 2012, se redujeron recursos en los servicios públicos de salud mental, que entonces todavía eran muy insuficientes. Si comparamos con países europeos avanzados, España tiene la mitad de psiquiatras por 100.000 habitantes, la tercera parte de psicólogos clínicos (para lo que se deben solucionar cuestiones básicas pendientes, como el itinerario formativo de la Psicología Clínica, que los poderes psicologistas vienen frenando), y una falta significativa de enfermeras de salud mental, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, monitores, y otros profesionales. 

Es preciso duplicar el gasto sanitario en salud mental, del 5% al 10% de gasto sanitario público total, para poder desarrollar el modelo de salud mental comunitaria, con equipos multiprofesionales en Centros de Salud Mental, como eje del modelo de atención territorializado, capaces de ofrecer programas de prevención, diagnóstico precoz, intervención temprana, tratamiento asertivo comunitario, psicoterapia, intervenciones sociales, apoyo familiar y tratamiento farmacológico en caso necesario. La red de servicios contaría, además con el apoyo hospitalario y de una red completa de servicios intermedios. En este modelo de atención comunitaria enfocado a la recuperación, hemos de subrayar el papel protagonista de la persona con experiencia propia en la definición y gestión de su programa de atención, y el respeto a sus derechos humanos. Resulta clave la incorporación de personas con experiencia propia a los Equipos de Salud Mental, así como en la necesidad de contar con pacientes y familiares en la definición de nuevas Estrategias o Reformas.

Si seguimos no invirtiendo lo necesario en atención sanitaria a salud mental (insistimos: hay que duplicar recursos, en un horizonte de 4-8 años), las personas que tengan medios irán, cada vez más, a la privada, y las que no, recibirán una atención tardía y de baja calidad en la pública. Es urgente que el gobierno de España y los gobiernos autonómicos definan con precisión las necesidades de recursos y la financiación necesaria, y doten a los servicios de salud mental con suficiencia, asegurando que los servicios se orienten hacia un enfoque comunitario y de recuperación.

Fernando Lamata, psiquiatra. Begoña Olabarría, psicóloga clínica. Colaboradores de la Fundación Alternativas