"La atención primaria es la Cenicienta del sistema, necesitamos los test para que la enfermedad no se nos escape otra vez"

Desde el presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, hasta el último consejero de Sanidad, pasando por el ministro del ramo, es un mensaje que se acerca a la unanimidad: la clave de la desescalada está en la atención primaria, en los centros de salud, en los médicos de familia. Meritxell Sánchez Amat (Barcelona, 1976) es una autoridad en esa línea sanitaria. Conocedora de los problemas del día a día –trabaja desde 2007 en el centro Besòs, en Barcelona–, atenta observadora desde su consulta del sufrimiento social, al mismo tiempo dispone de visión de conjunto como presidenta del Fòrum Català d'Atenció Primària, de donde salen algunos de los diagnósticos más completos sobre el en particular y del sistema sanitario en general tanto en Cataluña como en el resto de España. Nieta de médico de familia –"aunque no llegué a conocer a mi abuelo, he crecidodeterioro de la atención primaria con el imaginario del médico de pueblo de 24 horas al día 7 días a la semana"–, Sánchez Amat conversa con infoLibre sobre las interioridades del primer frente sanitario en la batalla contra el coronavirus, que será también protagonista en la larga gestión de los estragos que deje tras de sí la pandemia en la salud del país.

PREGUNTA: Un colega suyo me ha explicado que le enfada que se diga que ahora es el turno de la atención primaria. "Ya hemos tenido un papel primordial, pero sin foco mediático", me decía.

RESPUESTA: Siempre se acuerdan de nosotros cuando les interesa y sin preguntarnos. La mirada sobre la atención primaria es residual. Y cuando salimos, da un poco de miedo. Porque nos piden cosas, pero sin recursos para hacerlas. Es como: "Os hemos recortado, no servís de mucho, pero ahora os necesitamos y os sacamos a la palestra". Cuando se nos nombra, por una parte te alegras, por otra te ofendes. Aquí en Cataluña, pero también en Madrid, la idea era desmantelar centros de atención primaria para llevar a los profesionales a los pabellones. Eso es no entender cuál es la naturaleza del problema. No sólo del covid, sino del resto de enfermedades y de necesidades de salud de la población.

P: ¿La atención primaria es ignorada?

R: Es la Cenicienta del sistema. Somos las que hacemos el trabajo pero nunca brillamos. Y no es una cuestión corporativista. Es que la evidencia disponible indica que en los sistemas en los que la atención primaria es fuerte los resultados en salud son mejores y la eficiencia es mayor.

P: No sólo lo dice usted. Lo reconoce el discurso sanitario dominante. Es la idea de la legislación. ¿Por qué hay un cortocircuito entre teoría y práctica?

R: Un cortocircuito continuado en el tiempo, además. Pues... Los que toman las decisiones no conocen a su médico de familia. Eso es una clave.

P: ¿Por qué?

R: En España hay un sistema paralelo para los funcionarios, que es Muface. Es decir, tú tienes un sistema nacional de salud, pero a tus trabajadores les pagas una mutua. ¿Qué estás diciendo? "A vosotros os doy esto pero a mis trabajadores, como un plus, les doy mutuas". No tiene sentido. Y los políticos, ¿cuántos tienen mutua? ¿Cuántos van a la sanidad pública? ¿Cuántos van sólo a la sanidad pública cuando hay algo grave? Y los periodistas también... Al menos hasta hace unos años, aquí en Cataluña, la asociación de la prensa les pagaba una mutua. Los que más influyen en la población no conocen qué ofrece la atención primaria. Parece una cosa pequeña pero es un problema que tiene mucha influencia

P: ¿Sería positivo obligar a los políticos a ir a la atención primaria pública?

R: Totalmente. Así ellos se encargarán de que lo tienen que utilizar esté bien. Las personas elegidas por el pueblo para representarlo deben utilizar lo que es de todos y para todos.

P: ¿Defiende la desaparición de las mutuas de funcionarios?

R: El el Ayuntamiento de Barcelona había un sistema, que era el Pamem, sólo para los funcionarios. Con su atención primaria y hospitalaria propia. Y lo han eliminado. Pienso que el día en que el sistema de mutuas para los funcionarios desaparezca se hará dado un paso hacia la universalización real de la atención sanitaria. Y no son sólo las mutuas de funcionarios. Mucha gente se paga mutuas privadas. Una de las causas de que estemos en una posición subalterna es que la gente que puede se paga la mutua privada. Y parece que la atención primaria es una barrera que hay que saltar para llegar a quien te interesa. A eso hay que darle un vuelco. Se sabe que la atención primaria aporta salud... pero a los demás. Se deja para los demás. A la hora de la verdad, yo me la salto y me voy directamente a un especialista focal...

P: ¿Qué hacer ante eso?

R: Habría que decir: "Os estáis equivocando. A ti también, a ti personalmente, te da más salud entrar al sistema sanitario a través de tu médica de familia o enfermera de familia, porque no te va a medicalizar, no te va a pedir tantas pruebas, sólo las pruebas necesarias, te dará los tratamientos necesarios, te expondrá mucho menos a los riesgos de la atención sanitaria". Ese mensaje no se está dando.

P: ¿Ha faltado pedagogía?

R: No ha habido pedagogía en ningún momento. Parece que [los médicos de familia] sabemos poco de todo y por lo tanto si me duele la barriga tengo que ir a un digestólogo y si me duele el pecho a un cardiólogo. Esto tiene que ver con el sistema económico también. La medicina y la salud se han convertido en un bien de consumo más. Y tenemos la fantasía de la híperespecialización. "Quiero ver al que más sabe de lo que me pasa y lo demás tiene que ser rápido". Los valores de la atención primaria no venden.

P: ¿Qué valores?

R: Conocer a la gente, analizar en conjunto lo que pasa, dar a veces tiempo a las cosas para que se resuelvan... Claro, nosotras no hacemos muchas pruebas, no hacemos trasplantes de cara.. Salvamos vidas, claro, pero no en el momento, no hacemos esa medicina súperheroica tan al uso. No representamos eso.

P: ¿La primaria estorba en la progresión del negocio sanitario privado?

R: El 80% de la atención primaria la proporciona el ICS [Instituto Catalán de Salud], una empresa pública. Es decir, en la atención primaria hay poco negocio comparado con los hospitales, que la mayoría son de consorcios y fundaciones. En la atención primaria hay poco negocio que sacar. Lo que está haciendo es fragmentarla. Es un proceso general pero que en Cataluña está muy avanzado. La idea de una médica y enfermera de familia que te atienden a lo largo de tu vida desaparece. Se te dice: "En cada momento de tu vida tus necesidades son distintas, así que te tienen que atender personas acordes con tus necesidades". Así lo hacen los publicistas. Inventan mercado para ir a dianas diferentes. Aquí las unidades específicas de curas paliativas han acabado sustituyendo en muchos casos la atención primaria.

P: ¿Unidades privadas?

R: Las hay privadas y del ICS. Y se pierde eficiencia. Las personas que atienden pueden estar satisfechas, pero no tienen visión de justicia y eficiencia global.

P: ¿Se está rompiendo el vínculo con el médico?

R: Lo que da buenos resultados en atención primaria es la longitudinalidad, una palabreja que significa ese vínculo que se establece [con el médico] a lo largo de tu vida. Hay unos profesionales que saben quién eres, que conocen tu contexto, cómo vives, cómo enfermas... Tienen mucha información en el disco duro, que entra en juego cuando aparece un problema o una necesidad. Son los datos blandos, que hacen que a pesar de no saber tanto de una patología, nuestra capacidad de diagnosticar y atender tenga buenos resultados tanto en las personas como a nivel global. Cuando fragmentas la atención, como está ocurriendo, cada actor nuevo que entra no tiene esa información. Así se pierde eficiencia y eficacia. Hay estudios que dicen que cuando más médicos distintos te vean, peor el resultado en mortalidad tanto fuera como dentro de los hospitales. Los intereses económicos y los intereses corporativos de las distintas sociedades médicas y científicas están imponiendo sus criterios sobre la visión de conjunto. Tienen sus grupos de presión. La atención primaria nunca ha tenido mucho éxito haciendo presión.

P: ¿Le pesa ser poco mediática, quizás por ser poco tecnológica?

R: Que una médica de familia acompañe a una persona que sufre acoso laboral, ayudándola a no medicalizar su sufrimiento, explicándole que no tiene depresión sino que sufre maltrato de alguien en la empresa... esto no no tiene un titular. Un trasplante de mano, sí. Un tratamiento para el cáncer probado en ratones, sí. O el robot que opera a distancia.

P: ¿Se notan los recortes?recortes

R: Claro. La tecnología de la atención primaria es el personal. Sí, puedes invertir en los centros, en las pruebas... Pero lo que da valor son las personas. Y si recortas ahí, la atención que podemos dar no es la misma. Porque no sólo ha habido recortes, sino también precarización. Los profesionales no se pueden quedar mucho tiempo con los mismos grupos de pacientes. Si tú haces atención primaria, pero sin los valores de atención primaria, no es atención primaria aunque sea en un centro de salud. Si cada año y medio te quitan tu médico, no se crear el vínculo. Ha habido muchísima precariedad. Innecesaria, además. Contratos de mes a mes cuando se sabe que al profesional lo vas a necesitar un año. Eso se frenó con las huelgas, pero en vez de mes en mes, se hacen de seis en seis meses... La planificación no se hace pensando en las necesidades de salud de la población.

P: El porcentaje de inversión en atención primaria sobre el total de inversión sanitaria no llega al 15%. ¿Cuál sería el óptimo?

R: La OMS habla de 25%. Estamos lejísimos. Cuando hay que recortar sí que piensan en nosotros; cuando hay que volver a aumentar, quedamos a la cola. Estamos en los discursos. Se gasta el nombre de la atención primaria, pero no estamos a la hora de repartir. Y no hablo sólo del dinero. Es también poder. No tenemos un papel central en el sistema. Deberíamos ser la figura central del paciente a lo largo de su recorrido en el sistema sanitario. Porque la información que tenemos podría ayudar al paciente a sacar el mejor provecho del sistema y al sistema a asegurarse de dar a cada paciente lo que necesita. Si lo que decimos no tiene peso, somos una correa de transición que se rompe.

P: Un ejemplo.

R: Una persona mayor que vive sola con cataratas necesitará ser operada antes que alguien más joven con más cataratas, pero que vive con otras personas, porque el primero si se cae y se rompe el fémur tiene mayor riesgo de institucionalización y de muerte. Quien sabe eso es el médico de cabecera. Pero esa información no se usa. No tenemos influencia en las listas de espera.

P: Una encuesta de 2005 sobre atención primaria detectaba estos problemas: rigidez del sistema, burocracia, falta de autonomía... ¿Han ido a peor?

R: Creo que sí. A mejor no han ido. No se ha hecho nada para cambiarlo realmente. Y esa falta de autonomía está conllevando un empobrecimiento de lo que la sociedad espera de nosotros y de lo que nosotros queremos ofrecer a la sociedad... No quiero, pero a veces soy muy crítica con los profesionales, no con todos, pero... Sí que creo que nos hemos acomodado en la queja y no tomamos la iniciativa. Tenemos que recuperar el orgullo de la atención primaria. Del valor de ese vínculo que comentábamos. Muchas veces ni las mismas profesionales somos conscientes e la importancia de ese vínculo. Nos acabamos sintiendo subalternas de quienes se supone que tienen el conocimiento, que serían los hospitales.

P: ¿Qué papel ha tenido hasta ahora la atención primaria durante la crisis?

R: Atender a las personas con patología leve o moderada, bien telefónicamente o presencialmente, y discriminar a aquellos que necesitaban atención hospitalaria. Y luego, claro, atender todo lo que no es covid. Porque sigue habiendo otras cosas. Nuestra situación ha dado un vuelco. Al principio, perdimos lo más valioso, que es la proximidad. La primera semana pensabas: "Ya no sirvo para nada; de lo que yo sé, que es acompañar y ayudar a las personas, no puedo hacer nada porque hay una barrera ". Luego hemos ido recuperando, pero al principio fue un shock. Yo pasaba consulta sin bata hasta hace hace un mes y medio. Tocaba a los pacientes cuando hacía falta. A veces hasta abrazaba. Ahora ausculto por detrás, con gafas, bata, doble guante, toda la parafernalia...

P: ¿Qué más ha cambiado?

R: Hay más burocracia. El tema de la tramitación de bajas laborales ha sido terrible. No sólo por la burocracia, también por la confrontación que genera con el paciente. En la empresa le decían una cosa, nosotros otra.

P: ¿Ha habido suficiente personal hasta ahora?

R: Ha habido un problema, sobre todo al principio: las bajas. Ya fuera por haber sido contacto o tener síntomas. Y eso, en plantillas que ya estaban por debajo de lo óptimo. Ahora bien, es verdad que la gente se ha quedado muchísimo en casa... Yo creo que el volumen fuerte de trabajo viene ahora. Hablan de la segunda oleada del covid, pero nuestra segunda oleada del trabajo va a ser muy fuerte...

P: ¿Por qué?

R: La gente se ha retenido. Hay muchas consultas habituales que no se han hecho. Hay muchos controles pendientes de hacer. Todo esto ha generado sufrimiento y ansiedad. Más todo todo el que se generará por la crisis económica.

P: ¿Tiene la atención primaria capacidad para aguantar esa descarga de presión?

R: En primer lugar, toca reforzar los servicios sociales. Ahora viene todo el sufrimiento por la crisis económica. Ya sabemos que la precariedad genera no sólo sufrimiento, sino enfermedad. Para frenarlo, hay que ayudar socialmente a la gente con mayor dificultad. ¿La atención primaria? Evidentemente, si no teníamos recursos para atender en condiciones previamente, ahora tendremos menos. El volumen de trabajo va a ser mayor. Si ya estábamos mal, pues estaremos peor. Lo que tenemos es que aprovechar para romper inercias de trabajo que no funcionan o no sabemos si funcionan. Tanto control de enfermedades crónicas, que no sabemos si aportan, tanto análisis... Es momento de reflexión. Este shock causa que la sociedad esté abierta a cambiar las cosas.

P: ¿Han tenido suficiente protección?

R: Inicialmente no. No había previsión de que esto podía pasar. Empezamos con lo mínimo. Al cabo de dos o tres semanas, empezó a llegar material. Ahora, al menos por lo que yo conozco, sí que tenemos medidas de protección. Aunque depende de la comunidad autónoma.

P: ¿A usted le han hecho la prueba?

R: No. Al principio, tenía un súpercatarro, pero como tenía mucho moco en la nariz, pensé que no era coronavirus... Bueno, la gente a mi alrededor no ha ido cayendo así que entiendo que no. Las pruebas a profesionales han sido muy escasas.

P: ¿Ha fallado el sistema ahí?

R: Es que en atención primaria no hay tests. Aquí hablo de Cataluña, porque puede variar. En Cataluña no tenemos tests para hacer a los pacientes. En las unidades básicas de prevención se le hacen a profesionales con síntomas. Los protocolos han cambiado cada tres días. Hay profesionales que se reincorporan sin que les hayan hecho una prueba que salga negativa. El problema viene a partir de ahora.

P: ¿Por qué?

R: Cuando hay tanta enfermedad como ahora, con un virus que es tan prevalente, lo diagnosticas y probabilidad de que el diagnóstico sea correcto es alta. A partir de ahora, conforme vaya bajando, va a ser más difícil. Necesitamos los tests para diagnosticar realmente los casos y poder decirle a la gente que hagan aislamiento ellos y sus convivientes. Si no, se nos va a escapar otra vez. A alguien con síntomas leves le dice que esté 14 días en casa, él y su familia, sin ir a trabajar... Para decirles eso y para hacerlo necesitas una prueba. Y ni está ni se le espera, que yo sepa.

P: ¿Cuánto ha habido en los centros de salud de autoorganización y cuánto de adecuada dirección política?

R: Ha habido habido mucha autoorganización. Según las características de cada equipo, la respuesta ha sido distinta. En primaria a veces nos falta liderazgo, y aquí se ha visto que cuando hay mejor liderazgo y más cohesión de equipo, mejor es la respuesta autoorganizada. Ha habido equipos que han dicho: "Nos organizamos así, digan lo que digan de arriba". A nivel político, pues teniendo en cuenta que nos querían cerrar, que lo que querían es que fuéramos a los pabellones... Hemos sido nosotros los que hemos pedido abrir los fines de semana, los que hemos luchado cuando iban a cerrar un centro.

P: ¿Qué le dicen los aplausos de las ocho?

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R: Los 15 primeros días estaba en estado de shock. Necesitaba digerirlo. El riesgo, el miedo de contagiar a la gente con la que vivo, a lo que pueda pasar en el futuro, la nostalgia por la rutina perdida, la incertidumbre... En ese contexto, al principio, pues se me saltaban las lágrimas. Un día me puse a llorar en el balcón. ¿Qué me dicen ahora? Bueno, vale, aplausos, perfecto, pero que redunden en responsabilidad. No podemos estar tan orgullosos de nuestros sanitarios y nuestra sanidad y luego votar a los que más la recortan, aunque la han recortado todos, y privatizan. O sea, gracias por el reconocimiento, pero que cada uno haga lo que tiene que hacer.

R: La disputa política entre el Govern catalán el Gobierno central, ¿ha llegado a los centros de salud?

R: No ha tenido consecuencias prácticas, más allá de que, como ciudadana, alucinas con el espectáculo.