España desoyó advertencias internacionales para reforzar una atención primaria vital contra las pandemias

6 de septiembre de 1978. Kazajistán acogía, durante seis días, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, cuya declaración, en su artículo sexto, dice lo siguiente: "Todos los gobiernos deberían formular políticas nacionales, estrategias y planes de acción para establecer y mantener la atención primaria sanitaria como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordinación con otros sectores". Además, define a este nivel de salud como "clave" para lograr el objetivo de cuidar a los pueblos. 25 de octubre de 2018, 40 años después. España, como estado miembro de Naciones Unidas, reafirma, en la Declaración de Astaná, que la atención primaria "es la piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura sanitaria universal". Así que se comprometió a reforzarla, aunque más de dos años después no ha hecho nada para ello. Así lo critica Amnistía Internacional en su informe La otra pandemia. El derecho a la salud y la atención primaria en España: entre el abandono y el desmantelamiento, publicado este jueves [y disponible en este enlace].

La organización denuncia que nuestro país ha desoído sistemáticamente y durante años este tipo de advertencias y que, en parte, por eso la pandemia de covid-19 ha impactado tanto en España. "En el contexto de una pandemia que está amenazando al sistema sanitario a una escala sin precedentes recientes, es necesario subrayar la importancia de contar con un sistema de atención primaria robusto para el acceso y disfrute del derecho a la salud de la población", subraya Amnistía Internacional en su informe, en el que recuerda que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ya estimó que este nivel asistencial podía satisfacer "más del 70% de las necesidades de salud de las personas a lo largo de su vida". La misma institución, en un informe de 2008, advirtió a los estados de que la naturaleza de los problemas sanitarios estaba cambiando en un sentido poco previsible y a un ritmo inesperado, por lo que había que empezar a echar mano de la atención primaria como sistema de prevención fundamental. 

Siete años después de esa advertencia, el Relator Especial sobre el derecho a la salud recomendó que la atención primaria se ocupara del contexto en el que surgían las epidemias y, en este sentido, que los países la reforzaran. "La atención primaria ha de ocuparse debidamente de los determinantes sociales de la salud y del contexto en que surgen las epidemias", señala el informe, publicado en 2015.

Sin embargo, España ha hecho caso omiso a esas recomendaciones, denuncia Amnistía Internacional. Es más, ha hecho lo contrario. Tras la crisis económica de 2008, la sanidad, y especialmente la atención primaria, han visto cómo se reducían sus partidas año tras año. Según recuerda la organización, entre 2009 y 2018 el Producto Interior Bruto (PIB) se incrementó en un 8,6%, pero el gasto sanitario público se redujo en un 11,21%. En 2018, cuando la crisis económica ya se decía superada, la inversión sanitaria sobre el PIB era de un 6,4%. La OMS recomendaba que, sólo en atención primaria, fuera un 25%. España quedaba lejísimos. 

¿Y los profesionales?

En julio de 2020, el Relator Especial sobre el derecho a la salud recordó, en otro informe, que ya había recalcado en varias ocasiones "la importancia de contar con un personal adecuado para la prestación de los servicios de atención primaria de la salud". Y reprendió a los estados por haber hecho caso omiso de la advertencia. "Como no se ha seguido esta línea, escasean los profesionales sanitarios dedicados a la atención primaria, lo que ha acarreado dificultades durante la pandemia de covid-19", sentenció. 

España es un buen ejemplo. Antes de la pandemia, en 2018, la ratio de enfermería por cada 1.000 habitantes, según los datos de la organización, era de 0,66; la de personal médico, de 0,77. Una de las explicaciones es que casi todos los profesionales sanitarios en España se dedican a la atención especializada. Según los datos del Ministerio de Sanidad recogidos por Amnistía, del total de los 138.797 médicos especialistas que trabajan en el Sistema Nacional de Salud, el 31% trabaja en la atención primaria y el 55% en la especializada. Tanto es así, que el propio departamento dirigido por Carolina Darias alertó en 2019 de que este nivel asistencial tendría problemas de reposición, puesto que el 27,5% de los sanitarios tienen más de 60 años y el 63,4% más de 50.

A eso se suma, denuncia el informe de Amnistía Internacional, la precariedad laboral de la profesión sanitaria. La Organización Médica Colegial ya alertó antes de la llegada del covid-19 de que la tasa de temporalidad afectaba al 36% de los médicos, de los cuales el 55,4% llevaba seis años sin conseguir una plaza. La temporalidad de la enfermería de atención primaria, por su parte, era del 19%. Por eso también la presión asistencial era tan elevada ya antes de la pandemia. Según el Marco Estratégico para la atención primaria, lo deseable es que cada médico atendiera a unos 1.500 adultos, pero el 41% —según Sanidad, como recoge Amnistía— tenía adjudicados a muchos más pacientes. 

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Con esta situación llegó el covid. Y la nueva advertencia de la OMS, que en el mes de marzo, tras declarar como pandemia el avance de la enfermedad, calificó la atención primaria como pilar esencial para centrar y coordinar la respuesta global a la pandemia. Según la institución, la demanda de este nivel asistencial aumentaría a medida que el virus se propagara. Y había que estar preparados. Sin embargo, tal y como denuncia Amnistía Internacional, "en la primera fase del estado de alarma se procedió al cierre de centros de salud, y sobre todo de consultorios locales". Pasó en Cataluña, Madrid y Castilla-La Mancha, las tres comunidades analizadas por Amnistía por "el alto grado de desinversión en atención sanitaria, la situación epidemiológica relativa a la pandemia en julio de 2020 y la diversidad de fuerzas políticas representadas en los tres gobiernos". En las dos primeras ocurrió, además, porque se envió al personal a hospitales de emergencia como Ifema. En Madrid, por ejemplo, esta movilidad llegó a provocar el cierre de los Servicios de Urgencia de Atención Primaria (SUAP) que, casi un año después, siguen cerrados.

El problema es que lo que no se cerró se trasladó a una atención telefónica que no funcionó, porque se produjo "sin la información y la formación adecuadas tanto para pacientes como para el personal sanitario", denuncia Amnistía, que recalca que eso tuvo otra consecuencia: se provocó una "discriminación indirecta en el acceso al derecho a la salud de personas con patologías no covid y con necesidades especiales de salud". Como publicó infoLibre, los médicos ya llevan meses advirtiendo de que el colapso sanitario y la reducción de atención sanitaria, así como su conversión en una especie de telemedicina, ha hecho que los diagnósticos que cáncer se reduzcan hasta un 20% o que el tratamiento del infarto se reduzca hasta en un 40% en los peores momentos de la pandemia. En paralelo, según Amnistía, los tiempos de espera para poder acudir al médico aumentaron hasta un máximo de dos semanas. Y al llegar a la consulta, la sobrecarga asistencial provocaba que la atención fuera menor. 

Pero los que más afectados se vieron, según la organización, fueron las personas vulnerables, como los inmigrantes irregulares, los más mayores, las personas con patologías relacionadas con la salud mental y las mujeres, que "han asumido los cuidados de personas enfermas ante una atención primaria desbordada" y han sufrido el "incremento de la violencia de género durante la pandemia, en un contexto en el que el sistema de atención primaria podría no tener los medios suficientes para identificar a algunas mujeres víctimas de violencia de género". Aunque también, recalca Amnistía, los profesionales sanitarios, que sufrieron, además de la sobrecarga y su impacto físico y mental, la desprotección inicial que provocó contagios y fallecimientos.