Si la primera oleada de coronavirus en el Viejo Continente comenzó castigando con fuerza a Italia, la segunda ha empezado centrando el foco en España. Sólo en las últimas dos semanas, se han detectado en el país más de 89.000 positivos nuevos, según los últimos datos del Ministerio de Sanidad. Buena parte de ellos se han detectado en la Comunidad de Madrid, una región que, al igual que Aragón y Cataluña, preocupa especialmente. Las cifras son malas, sobre todo si se ponen en relación con las de otros países de nuestro entorno. En el informe de este viernes, el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC, por sus siglas en inglés) situaba la incidencia acumulada en España en los últimos 14 días en los casi 205,5 infectados por cada 100.000 habitantes. Si se compara con las otras tres peores cifras del Viejo Continente, la diferencia es notable: 134,4 en Luxemburgo, 109,8 en Malta y 84,6 en Rumanía. Y si se echa un vistazo a Italia o Alemania, la tasa es casi diez veces superior. Un repunte preocupante de los positivos que ha vuelto a situar a España a la cabeza de Europa Occidental en número de contagios, otra vez por delante de Reino Unido.
La semana pasada, el director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (Ccaes), Fernando Simón, reconocía “cierto nivel de transmisión comunitaria” en el país. Además, los datos que ofrece diariamente Our World in Data, un proyecto de la Universidad de Oxford, también llevan a pensar que lo que algunos han llamado segunda ola no está del todo controlada. Un ejemplo de ello lo encontramos en el porcentaje de positivos sobre los test realizados. Para la OMS, superar la barrera del 5% es un indicador de cierto descontrol. En el caso de España, se situaba en un 8,4% a fecha de 20 de agosto. En Alemania, el estudio de Oxford la situaba en un 0,9% el pasado día 23. En Italia y Francia, era del 2,2% y el 3,3%, respectivamente, esta misma semana. “Los datos no mienten y lanzan señales bien concretas. La situación en España es peor que en otros países y no hay que negar esa realidad. Hay que mirar a los problemas a la cara”, señala en conversación con infoLibre Rafael Bengoa, experto en salud pública y exdirector de Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Con el fin del verano a la vuelta de la esquina, el presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, fue cuestionado durante la declaración institucional que realizó el pasado martes tras el Consejo de Ministros por los motivos que explicarían la mala evolución de la crisis sanitaria en nuestro país en comparación con el resto de Estados de nuestro entorno, que por supuesto también han registrado rebrotes y un incremento en el número de casos. No hubo manera, esquivó la pregunta. Sí que lo tiene claro Bengoa, el médico que cimentó las bases de la Osakidetza y que trabajó como asesor de Barack Obama para la reforma sanitaria estadounidense. En su opinión, la clave se encuentra en el mal estado de la “salud pública”, un esquema que es necesario reforzar con urgencia ante la inminente y preocupante llegada del otoño. “Los expertos llevamos desde el mes de abril avisando de la necesidad de potenciar la atención primaria y el rastreo”, especifica el especialista, que forma parte del grupo de especialistas que a comienzos de agosto publicó en la prestigiosa revista The Lancet una carta en la que solicitaban una auditoría externa e independiente de la crisis.
Para Bengoa, “falta velocidad” a la hora de cortar de raíz las cadenas de transmisión. No hay anticipación, se llega tarde. Y esto se explica, en parte, por la debilidad del sistema de trazabilidad de los contactos. El seguimiento de contagios es fundamental. Y así lo llevan avisando los epidemiólogos por activa y por pasiva desde el inicio de la crisis sanitaria. “¿Cómo puede ser que en septiembre estemos buscando todavía rastreadores?”, se pregunta Bengoa. A finales de abril, la OMS y el ECDC aseveraron en un documento que esta práctica era “prioritaria” para “reducir el riesgo de una nueva escalada de contagios al retirar las medidas de distanciamiento social”. Pocos días después, el Ejecutivo de Pedro Sánchez presentaba el Plan para la transición hacia una nueva normalidad. Y en él, los rastreadores eran un pilar fundamental a la hora de ir dibujando la desescalada. Así, de cara a los cambios de fase, los diferentes territorios tenían la obligación de informar al Ministerio de Sanidad del “número de profesionales de los servicios de vigilancia epidemiológica dedicados a la respuesta del covid-19 en relación con el número de casos diarios detectados”.
Incidencia del coronavirus por cada 100.000 habitantes en las diferentes regiones. | Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC)
En ningún momento el departamento dirigido por Salvador Illa ha fijado unas horquillas sobre la cifra de rastreadores que debe tener cada región en función de sus necesidades poblacionales y epidemiológicas. Sin embargo, a nivel internacional sí que se ha apuntado que una tasa óptima podría estar en los 18 profesionales por cada 100.000 habitantes. O lo que es lo mismo, uno por cada 5.500 personas. En Estados como Alemania, han preferido establecer la obligación de contar con un buscador por cada 4.000. En el caso de Italia, el Gobierno aseguraba hace pocas semanas que la “mayoría” de las regiones contaban con uno o más por cada 10.000 habitantes. En España, sin embargo, algunas de las comunidades autónomas ni siquiera llegan todavía a ese ratio, que tampoco llega a ajustarse del todo a las recomendaciones internacionales. Madrid, la zona que más preocupa a las autoridades sanitarias actualmente, tiene unos 560. Es, aproximadamente, uno para cada 12.000 habitantes y menos de 10 por cada 100.000. En Navarra, la cifra está en uno por cada 17.200. Otras muchas regiones, no obstante, sí que se ajustan a los estándares recomendados.
“Lo que no se puede es identificar a alguien y que luego, por no tener suficientes rastreadores, no se pueda actuar con los contactos con la suficiente rapidez como para que se confinen o se hagan la prueba”, señala Bengoa, que cree que en todo el país debería haber “entre 18.000 y 20.000” profesionales dedicados a estas labores. En esta cuestión también pone el acento Ángela Domínguez, catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública y miembro del Grupo de Investigación de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles de la Universidad de Barcelona. En su opinión, la debilidad en este sentido ha podido contribuir al importante incremento de los casos en las últimas semanas. “En cuanto aparecen los casos, hay un problema a la hora de ir cortando cadenas de transmisión si no se puede identificar de manera adecuada a todos los contactos”, apunta. Al igual que el exdirector de Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud, aunque Domínguez valora positivamente los avances que se han ido produciendo en este sentido, considera que a día de hoy “siguen siendo insuficientes”.
¿Pruebas suficientes?
Los expertos consultados también identifican otro problema a la hora de cortar a tiempo los contagios: las pruebas. Es cierto que la situación es actualmente muy diferente a la que se vivió en los primeros compases de la pandemia. Por aquel entonces, se buscaba desesperadamente el material necesario. A finales de abril, la tasa de PCR se encontraba en unas 20 por cada millar de habitantes, según los datos del Ministerio de Sanidad. Ahora, en 120. Sin embargo, les preocupa que se produzcan tapones en los laboratorios. “Si los resultados tardan muchos días, no se puede actuar en todo ese tiempo, en caso de que sea positivo, para identificar a los contactos”, expone Domínguez. En algunos casos, la demora puede incluso llegar a superar la semana. Es un problema que se concentra, sobre todo, en Madrid y Castilla y León. Y la explicación se encuentra en la escasez de los reactivos necesarios. Desde la Asociación Española de Técnicos de Laboratorio (Aetel) lamentan que no se hayan aprovechado las semanas de tregua para hacer almacenaje y que siga habiendo falta de personal para una labor tan necesaria.
El volumen de pruebas realizadas es, por tanto, mayor. Pero, ¿el alcance de las mismas es suficiente para localizar buena parte de los contagios? Para analizar esto, la Universidad de Oxford plantea poner la lupa sobre la cantidad de PCR por caso confirmado. Si la cifra es baja, es poco probable que las pruebas estén siendo lo suficientemente amplias como para localizar todos los casos. La OMS ha señalado en este sentido que una horquilla adecuada debería moverse entre las 10 y las 30 por cada positivo. Dentro de ese rango, España está en la escala más baja. Según Our World in Data, a fecha 20 de agosto eran 11,9. Sólo Croacia y Ucrania tenían peores cifras: 8,7 y 8,6, respectivamente. ¿Y en cuánto están los países de nuestro entorno? Los datos que recopila la universidad británica ponen a Reino Unido en 151,5, a Alemania en 114,4, a Grecia en 54,5, a Italia en 46 y a Francia en los 30,6. Y si ya nos fijamos en aquellos Estados con menor incidencia acumulada según el ECDC, las cifras se disparan. En Letonia, 316,6. En Finlandia, 388,3 test por cada caso confirmado.
Número de pruebas PCR realizadas en los diferentes países europeos por cada caso confirmado. | UNIVERSIDAD DE OXFORD
Sin embargo, algunos expertos creen que es necesaria una mayor transparencia por parte de las administraciones para poder identificar de forma más rigurosa dónde se encuentran los agujeros que expliquen el preocupante repunte de casos en nuestro país. Esta semana, el jefe de servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla sostenía en una entrevista con el diario El País que es necesario tener indicadores para conocer si está funcionando correctamente el diagnóstico precoz de pacientes con infección o la detección inmediata de los contactos. “Sería clave saber, ajustado por población, el número total de pruebas PCR realizadas, las hechas para diagnosticar casos sospechosos de infección y las llevadas a cabo en el rastreo de contactos. También sería primordial saber el tiempo medio de respuesta diagnóstica, es decir, el tiempo transcurrido desde que se produce la consulta del caso índice hasta que se dispone de los resultados de su PCR y los de sus contactos identificados”, apuntaba. Y no estaría mal, añadía, que el ECDC liderase “un cuadro de mandos con indicadores de calidad comunes y obligatorios para todos los Estados”.
Falta de velocidad en los confinamientos
La falta de potencia en el rastreo de contagios no es el único escollo a superar. También está, en opinión de Bengoa, el normativo. “Falta velocidad en los confinamientos”, sostiene el especialista. Durante la primera oleada, en España el encierro fue generalizado tras la declaración del estado de alarma. Ahora, sin mando único, son las diecisiete comunidades autónomas las que se tienen que enfrentar al repunte de casos a través de las medidas que crean pertinentes. Sin embargo, deben contar con el aval judicial. Eso puede provocar disparidades entre territorios. Es lo que ha pasado, por ejemplo, con el cierre del ocio nocturno o la prohibición de fumar. La orden acordada entre el Ministerio de Sanidad y las comunidades fue anulada por la justicia sólo en Madrid y ha sido necesario esperar al Tribunal Superior de Justicia para que echase a andar. Esta situación ha avivado en los últimos días el debate sobre la necesidad de modificar la legislación vigente para adaptarla a la nueva realidad. No obstante, hay que recordar que la normativa actual también faculta a las comunidades autónomas para pedir el estado de alarma en su propio territorio y asumir ellas mismas el mando.
El exdirector de Sistemas de Salud de la OMS cree que en una crisis sanitaria de estas dimensiones no hay tiempo que perder. Y señala que la demora hasta la validación del juez puede provocar que la epidemia “ya esté fuera de control”. En el caso de Italia, donde las competencias en materia sanitaria también están transferidas a las diferentes regiones, el estado de emergencia todavía sigue vigente. Y se ha ampliado, de momento, hasta el próximo 15 de octubre, una decisión que en su momento recibió feroces críticas de la oposición. Este escenario permite a las autoridades poner en marcha medidas restrictivas de forma más rápida y sencilla. Sin necesidad de autorizaciones externas. En cuanto se detecta un brote, se impone la cuarentena obligatoria alrededor de un edificio, un centro de trabajo, un barrio, un distrito o un municipio completo en función de la gravedad. Luego se hacen pruebas a todos los afectados y nadie puede abandonar su domicilio hasta que no haya dado negativo en dos exámenes seguidos. Quien se salte la cuarentena, multa de 1.000 euros. Y se puede enfrentar, incluso, a penas de prisión.
¿Un relajamiento de las medidas de seguridad?
Intentando encontrar respuestas, Domínguez se detiene también en la desescalada. “Quizá hubiera sido conveniente ser más precavidos”, reflexiona al otro lado del teléfono. Aunque a “toro pasado”, reconoce, hacer este análisis es demasiado fácil. De todos modos, en su opinión la principal causa que podría explicar este repunte de los datos en suelo español pueda estar en la relajación de las medidas de seguridad durante el verano. Esa es la “hipótesis razonable” –y recalca este término– que baraja también Fernando Rodríguez Artalejo, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad Autónoma de Madrid y miembro de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE). El experto no cree que la causa de la diferencia española con el resto de países se encuentre en una desescalada precipitada: “Que se desescalara deprisa sobre todo haría que el repunte hubiera aparecido antes, no que fuera mucho mayor”. Tampoco considera que la insuficiente capacidad de rastreo sea el “principal driver” que explique el aumento de la curva. “Hemos tenido un repunte importante allí donde había más o menos rastreadores”, señala.
En su opinión, por tanto, el foco debería ponerse más en el cumplimiento de las medidas de protección –lavado de manos, uso de mascarillas y distancia de seguridad–, la primera muralla en la lucha contra el coronavirus. “No se han usado bien en algunos contextos, algo que coincide con la experiencia personal que muchos podemos tener”, dice. No obstante, señala que esta hipótesis se sostiene sobre “impresiones”. Principalmente, porque no hay suficientes datos objetivos que permitan analizar si hechos concretos que se ven diariamente coinciden con la tónica general de todo un país o una comunidad autónoma. “No estaría mal tener sistemas de información para poder monitorizar el cumplimiento de las medidas de protección. Habría que pensar cómo se podría hacer. Se podrían desarrollar, por ejemplo, a partir del número de denuncias siempre que haya la misma vigilancia en cada territorio, se podrían usar las cámaras de las ciudades para comprobar, sin violar la protección de los individuos, si se está usando la mascarilla o si no se está respetando la distancia de seguridad…”, reflexiona.
En relación con el cumplimiento de las medidas de seguridad, el Imperial College London cuenta con un sistema de monitoreo del comportamiento de los ciudadanos basado en encuestas. Y los datos relativos a España no son del todo malos. En nuestro país, un 94% de los preguntados durante la tercera semana de agosto aseguraba llevar la mascarilla puesta fuera de los domicilios, frente al 80% de los italianos, el 75% de los franceses, el 65% de los alemanes o el 57% de los británicos. También superamos a todos estos países en el lavado de manos o en la utilización de geles hidroalcohólicos. Exactamente lo mismo pasa cuando miramos el indicador relativo a la asistencia a sitios concurridos. En España, los esquivan siempre el 57% de los encuestados. En Alemania, esa cifra baja hasta el 48%, mientras que en Italia, Reino Unido o Francia el dato se sitúa en el 47%, 46% o 37%, respectivamente. Es decir, en nuestro país se procura mantener más la distancia de seguridad que en otros de nuestro entorno. Incluso se evita mucho más que en todos estos Estados europeos llevar invitados a casa.
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A pesar de estos datos, es cierto que durante los últimos meses se han visto algunos comportamientos en suelo español bastante preocupantes en época de pandemia. El pasado fin de semana, por ejemplo, la Policía Local desalojaba en Hellín (Albacete) una fiesta con 200 personas en la que reinaba el alcohol y las mascarillas estaban desaparecidas. Una irresponsabilidad que también se produjo hace pocos días en un chiringuito de Torremolinos. “Hemos visto imágenes de ocio nocturno semimasivo que no hemos estado viendo en otros países europeos”, continúa Rodríguez Artalejo, que se muestra convencido de que las medidas de seguridad tampoco se están respetando de forma generalizada en las típicas reuniones familiares que se celebran todos los veranos. De hecho, a mediados de agosto, de todos los brotes que se habían detectado en nuestro país, el 34% se habían producido en el ámbito social. Reuniones, fiestas, actividades relacionadas con el ocio… En menor medida, el 21%, se había detectado en ambientes laborales.
Esto podría llegar a explicar, en parte, una diferencia notable entre los países nórdicos y España. Al fin y al cabo, la cultura es distinta y las relaciones sociales no son tan intensas como aquí. Pero, ¿qué explica que sean tan diferentes los datos que reporta nuestro país y los que pone sobre la mesa Italia, con una sociedad tan similar a la española? Aunque Artalejo no es capaz de responder de forma tajante a esta cuestión, desliza algunas ideas. “Allí hay muchos restaurantes, pero yo creo que no hay tanto bar como aquí, no hay tanta tradición de irse de tapas”, comienza reflexionando. Y luego vuelve a poner el foco sobre las fiestas hasta altas horas y el turismo. “En Italia tengo la sensación de que la actividad turística está más vinculada a la cultura, mientras que en España está mucho más ligada al ocio nocturno”, continúa. No obstante, algunas especialistas italianas, como la profesora de Microbiología Andrea Crisanti, han llegado a deslizar que el país vecino podría estar detectando menos de lo que debería.
La catedrática de la Universidad de Barcelona añade a todo este cóctel explosivo un último elemento: la ruptura del aislamiento por parte de ciudadanos. De nuevo, no se sabe si esto es algo aislado o generalizado en todo el país. Sin embargo, es un problema que puede estar ahí. De hecho, una encuesta interna de la Generalitat de Cataluña realizada a partir del circuito de rastreo de casos ha puesto en evidencia que un 45% de las personas que han estado en contacto con un positivo por coronavirus no cumplen la cuarentena de forma correcta. Una cifra que se reduce al 13% cuando hablamos, directamente, de las personas enfermas, es decir, de los potenciales contagiadores. El problema, en la gran mayoría de los casos, se encuentra en la vulnerabilidad. Personas que no pueden dejar de acudir al trabajo porque están sin contrato y no pueden permitirse perder esos ingresos, aquellas que viven en pisos tan pequeños que no les permiten aislarse de la manera más efectiva, otras con familiares a su cargo... Porque si hay algo que nos ha quedado claro en estos casi seis meses de pandemia es que la variable socioeconómica también juega un papel relevante en la expansión del virus.