La batalla oculta en la atención primaria: la sanidad pública se juega el futuro (y la privada también)

Este fin de semana hay, otra vez, agitación blanca. Y es blanca por el color de las batas. Es decir, hay protesta sanitaria. Es ya una costumbre, o casi. El sábado ha sido en Andalucía y este domingo la cita era en Madrid. Dos palabras sobresalen en la mayoría de mensajes de convocatoria y de catálogos con razones para la movilización: "atención" y "primaria". La defensa de la medicina de familia se erige en la gran causa de los defensores de la sanidad pública. No es casual. La librada en torno a la atención primaria es la madre de todas las batallas sanitarias. Están en juego intereses colosales. Públicos y privados. El Sistema Nacional de Salud (SNS) se juega su sostenibilidad. La sanidad privada –hospitalaria, aseguradora, farmacéutica– se juega un negocio milmillonario [ver despiece sobre las posiciones de la Fundación IDIS] .

infoLibre analiza –sobre informes de instituciones internacionales, evidencia académica, datos y opiniones expertas– las claves de la encrucijada.

Una tormenta perfecta

La puerta de entrada al sistema atraviesa una tormenta perfecta, una auténtica megacrisis. "Ya sufría un grave desgaste por los recortes tras la crisis [de 2008] cuando llegó la pandemia", resume Nuria Berro, de Amnistía Internacional, que mantiene un monitor permanente con la evolución del presupuesto público dedicado a atención primaria. ¿Qué vemos? Si la OMS recomienda un 25% de la inversión sanitaria, ninguna comunidad lo cumple. Ni de lejos. La media está entre el 14% y el 15%. En realidad nunca se ha alcanzado el 25%, aunque ha llegado a estar cerca: era el 20,2% en 1982. Ya en los 90 bajó: 16,6%. Tras la crisis se quedó en el 14,8%. Por ahí seguimos. El dato más bajo es el de Madrid, por debajo del 11%.

Los déficits se acumulan. El sistema necesita 6.000 médicos de familia, según el Foro de Atención Primaria, que alerta de que se prevé un aluvión de jubilaciones en la próxima década sin recambio a la vista. Un dato elocuente: según una encuesta presentada este mes, el 70% de los médicos de familia recién formados en Madrid planea irse.

El propio servicio al ciudadano está empeorando. El porcentaje de los encuestados que afirman que pasó más de un día desde que pidieron cita hasta que fueron atendidos porque no había agenda libre antes ha pasado del 50,6% al 65,7% entre 2019 y y 2022, según el Barómetro sanitario del CIS. La media de días transcurridos hasta la cita desde que se pide es de 8,54 días. Antes de la pandemia, eran 5,8. "Más de 8 días es un disparate", afirma Fernando Lamata, ex director de la Escuela Nacional de Sanidad, autoridad en economía sanitaria.

El golpe que lo cambió todo

Hasta aquí, la descripción. Pero, ¿cómo hemos llegado a este punto? Lamata recuerda que España partía en el arranque democrático de un modelo de atención primaria "de receta y baja, sin tiempo para la atención", con un médico acompañado por una enfermera "en tareas administrativas".

La ley de 1984 que fija las estructuras del sistema altera el panorama, con una fuerte apuesta por la primaria. "Hasta 2009, con algún altibajo, el funcionamiento ha sido bueno y eficiente", explica. La famosa frase "España tiene la mejor sanidad del mundo", un lugar común durante décadas, sale tanto de la elevada satisfacción popular con la atención primaria como de la inclusión de España en posiciones destacadas del ranking anual de eficiencia que publica la agencia Bloomberg. Esto no significa, como solía interpretarse, que estuviera entre "los mejores sistemas del mundo", pero sí entre los más eficientes.

¿Qué pasó a finales de la primera década del 2000? Gran Recesión y posterior tajo presupuestario. Si en 2009 el gasto público en atención primaria estaba en 10.400 millones, diez años después eran 9.874. Más del 41% de los médicos de familia tenían, ya antes de la pandemia, cupos superiores a los 1.500 pacientes, frontera que Sanidad cree que no debe superarse. Sólo un 13% de los sanitarios tenían menos de 39 años. Así que las perspectivas de la atención primaria eran ya antes del covid "preocupantes", según una prospección hasta 2030 del Ministerio de Sanidad. Según Lamata, "no habíamos retrocedido todo lo avanzado, pero sí se estaba produciendo un claro empeoramiento". Y entonces llegó el covid a complicarlo todo aún más.

Entre la "sanidad líquida" y los 8.000 millones

Hoy el sistema en su conjunto, pero sobre todo la atención primaria, se encuentra en un momento de conmoción por su situación actual e incertidumbre sobre su futuro. En Madrid, motor ideológico del PP desde hace dos décadas, el consejero de Salud, Enrique Ruiz, ha expresado ya su visión del futuro de la medicina de familia: menos presencial, con más enfermería y menos atención médica, todo en un contexto de "sanidad líquida".

La propuesta, que ha coincidido con una orden en Andalucía que prevé la externalización de consultas de familia, ha alertado a los sectores que temen que ante la crisis se opte por una rebaja de la calidad y estatus de la atención primaria. Sociedades médicas y sindicatos alertan de que la crisis exige no tanto soluciones imaginativas de incierto resultado como una respuesta decidida y con muchos ceros. Fernando Lamata sintetiza las necesidades económicas: "Hacen falta 8.000 millones adicionales al año en atención primaria para recuperar su nivel y volver a hacerla atractiva para los médicos".

La aparición de cifras tan imponentes suele desplazar el debate hacia la "sostenibilidad". En estos términos: "¿Es viable un gasto así? ¿Nos lo podemos permitir?". Sin embargo, este no es el enfoque con mayor sustento empírico. Es más, podría ser justo el contrario. Porque tanto las directrices de las instituciones internacionales como la investigación académica concluyen que el dinero en atención primaria no es sólo el que más muertes evita, sino también el más eficiente y el que mejor garantiza la viabilidad del sistema.

Cuando la OMS reclama un 25% del presupuesto sanitario para atención primaria, lo hace por la "eficiencia" de esta inversión. Hay más voces con un mensaje similar. La OCDE, en su Panorámica de la salud, señala: una atención primaria fuerte no sólo reduce desigualdades, sino que permite hacer "un buen uso de los recursos para los servicios de salud". Y formula esta denuncia: "El gasto en salud sigue concentrándose [...] en la atención curativa, más que en la prevención [...], y el gasto en hospitales es mucho más alto que en atención primaria". Esto es un error, según este diagnóstico.

Coincide Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Asociación Acceso Justo al Medicamento: "La atención primaria es la causa principal de la eficiencia de nuestro modelo". Pero no cualquier atención primaria. A juicio del expresidente de la Organización Médica Colegial, para que contagie de eficiencia a todo el sistema debe basarse en una "continuidad" que permite una relación de "confianza" médico-paciente. El médico de familia y analista del sistema Juan Simó, autor de un blog sobre economía de la atención primaria, cree que ese rasgo esencial de la atención primaria es el que ya está en retroceso y bajo continua presión. ¿A beneficio de quién? Simó lo tiene claro: de los principales agentes de la sanidad privada.

Más atención primaria, menos derivaciones y medicación

La evidencia que vincula una atención primaria basada en el principio de "continuidad asistencial" con una mayor posibilidad de salvar vidas es abundante. Un estudio del British Medical Journal sobre nueve países en América, Europa y Asia concluye que "una mayor continuidad asistencial por parte de los médicos se asocia a menores tasas de mortalidad". Otro artículo centrado en el caso noruego y publicado en la British Journal of General Practice vincula las relaciones médico-paciente de más de 15 años con reducciones de hasta un 25% de la mortalidad. Pero sus conclusiones van más allá: esa reducción del 25% se extiende a las hospitalizaciones agudas. Es decir, cuanta más atención primaria, menos hospitalización. Y, como es obvio, eso se traduce en eficiencia. Porque, una vez en el hospital, todo se encarece: pruebas, tratamientos, material...

"Una relación de confianza médico de cabecera-paciente se asocia con un tratamiento más eficaz, menos desperdicio y una mejor aceptación de los consejos preventivos", explica a infoLibre Hogne Sandvik, uno de los autores del informe sobre Noruega, que da dos claves más que explican por qué una primera red de calidad es tan amiga de la eficiencia como enemiga de la penetración de los intereses privados y la lógica del beneficio empresarial: 1) "Un médico de cabecera personal puede proteger a los pacientes de investigaciones y tratamientos innecesarios y posiblemente dañinos ofrecidos por intereses privados". 2) "La necesidad de costosos sistemas privados no será muy grande si [el sistema] tiene suficientes médicos de cabecera".

Cuatro artículos más, dos de la British Medical Journal [ver aquí y aquí], uno de la British Journal of General Practice y otro de la Oxford Academic, con trabajo de campo en Reino Unido, Noruega y Holanda, abundan en la misma conclusión. "Una mayor continuidad asistencial se asoció a un menor número de ingresos" en el hospital, señala una de las investigaciones, realizada sobre 230.000 pacientes en Inglaterra. Su conclusión es que "las estrategias que mejoran la continuidad" de la atención primaria "reducen los costes" hospitalarios. En la misma dirección apunta otro de los artículos, que acredita que "la continuidad de la atención del médico de cabecera se asocia a una reducción de servicios especializados y hospitalizaciones". "La probabilidad de acudir a servicios especializados ambulatorios fue significativamente menor" para el 85% de los 10.624 usuarios de la sanidad en Tromsø (Noruega) que acudieron al mismo médico de cabecera durante más de dos años. El elemento más determinante para acudir o no al especialista era precisamente ese: la continuidad en la relación con el médico de cabecera, y no –como podría intuirse–la propia percepción de la salud o la edad.

Los autores de la investigación sobre Tromsø hacen una recomendación: "Los responsables políticos que deseen limitar el uso de la asistencia sanitaria especializada pueden hacer bien en realizar y organizar los servicios sanitarios de forma que apoyen la continuidad en la atención general". No es la única política sugerida en ese sentido. Dos consorcios de atención primaria, Leicester City y Leicestershire County and Rutland, fueron el objeto de atención de otra investigación, que concluía con la recomendación de mejorar el acceso a las consultas generales para contener el uso de los servicios de urgencias. El último de los estudios, basado en casi 20.000 pacientes en Holanda, se suma: "A pesar de las continuas presiones sobre la continuidad asistencial, los responsables políticos deberían invertir en esta piedra angular de la atención primaria para atemperar el gasto sanitario". Una y otra vez, la misma conclusión.

¿Qué aportarían al debate sobre la "sostenibilidad" del sistema en España los autores de este estudio? Marijke Olthof y Feikje Groenhof responden a este periódico: "La continuidad de la atención es buena para la calidad de la medicina y también reduce los gastos de atención médica. Fortalecer la atención primaria es la mejor opción si se quiere reducir los costos y mejorar la calidad".

Trabas y oportunidades para el negocio

Diversas estimaciones cifran entre un 70% (Amnistía Internacional) y un 80 (Fòrum Català d’Atenció Primària) el porcentaje de problemas de salud que puede resolver el médico de familia en un sistema bien engrasado. Juan Simó es breve en su conclusión: "Los sistemas con atención primaria fuerte no sólo son mejores, son más baratos". Ahora bien, Rodríguez Sendín advierte de que no para todos "barato" es igual "bueno". ¿Por qué? "Hay mucho dinero en juego. Si vamos a un sistema de demanda directa de especialista, los gastos se disparan, para beneficio de los intereses privados", afirma.

Lamata lo expone así: más atención primaria equivale a menos medicalización y a menos hospitalización. Esto choca con dos de las principales fuentes de negocio de la sanidad. Algunos datos. El gasto farmacéutico público ha subido un 44% en ocho años y en 2022 superará por primera vez la frontera de los 22.000 millones de euros. Un informe de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp), que alerta del riesgo de insostenibilidad para el sistema que ello implica, atribuye el problema al encarecimiento de la farmacia hospitalaria, que subió un 63,49% entre 2014 y 2021. De modo que esa es la primera ecuación: a más "hospitalcentrismo", más gasto farmacéutico.

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La segunda ecuación es: a más "hospitalcentrismo", más necesidad de apoyo en la sanidad privada mediante derivaciones. Esta es otra pata clave del negocio. No hay que olvidar que, en España, el negocio hospitalario privado puro es de menos del 10%. Si la tarta son 11.500 millones, más de un 35%, 4.035 millones, proviene de conciertos públicos, con datos de 2021. El margen para conciertos es mayor cuanto más actividad hospitalaria haya. Es decir, cuanto antes salga el paciente de la atención primaria.

¿Y el resto? El 55,01% que queda sale de los acuerdos de los hospitales con las aseguradoras. Aquí llegamos a otra actividad del negocio, el aseguramiento, del que se benefician tanto los grupos hospitalarios como las propias aseguradoras. Y otra vez se trata de una actividad que encuentra mejores condiciones si la atención primaria flaquea.

Así lo acredita el reciente trabajo ¿Qué determina la elección público-privada en la sanidad española?, en el que tres investigadores acreditan una vinculación entre la decisión del aseguramiento privado y la opinión negativa sobre el sistema sanitario, muy relacionada con la experiencia en la atención primaria. En palabras de Manuel Franco, profesor e investigador en Epidemiología y Salud Pública en las universidades de Alcalá y Johns Hopkins: "A la sanidad privada le interesa una atención primaria débil".