El covid mostró el efecto del tamaño de las residencias pese a la campaña negacionista de la patronal

El tamaño de las residencias no importa. Esa es la idea que repiten machaconamente los dirigentes de las principales patronales del sector, especialmente desde finales del año pasado, cuando el Gobierno central empezó a negociar un nuevo modelo residencial. Sin embargo, esa afirmación tan tajante tiene un problema: las investigaciones realizadas sobre el impacto del covid en los residentes coinciden en señalar el tamaño de los centros como uno de los factores relevantes. Cuanto más grande el centro, mayores los efectos del virus. Una conclusión a la que llegaron tanto estudios realizados en España, como otros en Estados Unidos, Escocia o Gales.

Sin embargo, la evidencia científica no ha sido un obstáculo para que los dirigentes de las patronales españolas mantengan lo contrario.

Cinta Pascual, presidenta de la patronal CEAPs, escribía en diciembre del año pasado un artículo que se titulaba precisamente El tamaño no importa. Acababa de trascender el primer borrador presentado por el Ministerio de Derechos Sociales, que contemplaba el fin de las macrorresidencias: no solo se prohibía construir nuevos centros de grandes dimensiones, sino que los ya existentes debían presentar un “plan de adecuación” para adaptarse en un plazo máximo de cinco años al límite de plazas. Pascual aseguraba que CEAPs estaba “radicalmente en contra” de dicha propuesta: “¿Por qué? Pues básicamente porque la medida del centro no tiene nada que ver con la calidad que se presta. Puede tener la misma calidad asistencial, sanitaria y hotelera una residencia de 100 plazas que una de 25 plazas. El tamaño no importa. Lo que sí que importa es el modelo que allí se aplica, las herramientas que se utilizan, las medidas de protección… Y los indicadores de calidad que sustentan el modelo de atención”.

La empresaria continuaba su ataque en términos gruesos: “El debate tamaño vs calidad se parece mucho al debate de titularidad vs calidad. Son debates falsos, maniqueos, que evidencian un profundo desconocimiento del sector y una gran falta de respeto hacia el colectivo de profesionales. Propuestas como estas no pretenden profundizar en la necesidad de un cambio de modelo, que todo el mundo ve necesario, sino modificarlo sin tener en cuenta cuál es la realidad mayoritaria en la gran mayoría de residencias del país”.

Aunque de pasada, Cinta Pascual dejaba alguna pista sobre el motivo de su rechazo frontal a la propuesta entonces planteada por el Gobierno. “No estamos de acuerdo en reducir el número de plazas de los centros, y no creo que los autores del borrador hayan reflexionado respecto el incremento de costes que esto significará, por no hablar de la viabilidad de muchos proyectos empresariales que están sosteniendo un sector claramente infrafinanzado”. Los costes y la viabilidad de los proyectos empresariales. Es decir, el negocio con el cuidado de los mayores.

El Ministerio de Derechos Sociales terminó renunciando a su objetivo de poner fin a las macrorresidencias. Fue una de las cesiones que aceptó para que el acuerdo saliese finalmente adelante en el Consejo Territorial, donde se sientan los Gobiernos central y autonómicos. Estos últimos son los que tienen las competencias en materia de residencias y los que tienen que aplicar el acuerdo. Al final, podrán seguir abiertas todas las macrorresidencias que ya están operativas, y tampoco existirá un límite de plazas para los centros que están en construcción. Sólo habrá un límite de 120 plazas para los proyectos que en este momento ni siquiera tengan licencia de obra.

Como desveló infoLibre, a finales de 2020 existían en España 856 residencias con más de 120 plazas. Y a esta cifra hay que añadirle los centros que abrieron sus puertas en 2021 y en lo que va de año, además de todas las que se encuentran en este momento en construcción. El resultado es que a finales de la década seguirán funcionando en España más de mil centros de grandes dimensiones. El indulto a las macrorresidencias, como también detalló este periódico, tiene tres grandes beneficiarios: las grandes multinacionales del sector, que están en manos de fondos de inversión y multimillonarios españoles y franceses; la propia Administración pública, y entidades de la Iglesia católica. Esos tres grupos son los que controlan la inmensa mayoría de los centros de grandes dimensiones y, por tanto, quienes se aprovecharán de que puedan seguir funcionando.

Pese a que Cinta Pascual acusaba a quienes ponen el foco en el tamaño de los centros de “un profundo desconocimiento del sector”, los datos muestran otra realidad. De las 5.178 residencias que estaban operativas a finales de 2020, 4.322 no superaban las 120 plazas. Es más, 2.370 tenían menos de 50 camas. El conocimiento del sector permite concluir, por tanto, que la limitación de plazas no afecta al 83,5% de los centros. De forma que el debate sobre el tamaño afecta realmente a una minoría de empresarios, pero que son precisamente los más poderosos y los que controlan las principales patronales del sector.

Las multinacionales están reunidas en una patronal llamada Aeste. Su secretario general, Jesús Cubero, también defiende que “en lugar de hablar de la gestión pública o privada de los centros, o del tamaño de los mismos (qué obsesión tienen algunos con el tamaño)”, el debate debería centrarse en otras cuestiones como la calidad en la atención, la formación adecuada de los inspectores, la transparencia, la correcta financiación del sistema, la formación del personal necesario para los próximos años, la adecuada remuneración de los profesionales o la correcta coordinación entre sanidad y servicios sociales. Todas ellas cuestiones que, según los expertos, son sin duda relevantes para mejorar el modelo residencial español. ¿Pero por qué no se puede hablar de si los centros deben tener gestión pública o de si el tamaño de las instalaciones afecta a los residentes? O, planteado en otros términos, Cubero prefiere que no se debata sobre las dos cuestiones que afectarían más claramente a la cuenta de resultados de las grandes empresas que representa.

Una tercera patronal, FED, también está en la misma línea. Su presidente, Ignacio Fernández-Cid, considera que "es absurdo pretender limitar la dimensión de los centros sin tener en cuenta la capacidad de sectorización y el diseño del mismo". En todo caso, admite que el número de plazas tiene un impacto “enorme” en los costes, “porque los centros tienen unos gastos fijos que no se pueden escalar dependiendo del número de plazas”. Es decir, cuanto más grandes son las residencias, más se multiplican los beneficios.

En el sector hay una cuarta patronal, Lares, que agrupa esencialmente a residencias gestionadas por entidades de la Iglesia católica y que es la única que no ha convertido el tamaño de los centros en uno de sus caballos de batalla.

Las afirmaciones de los responsables de CEAPs, Aeste y FED tienen un elemento en común: no apoyan su tesis de que “el tamaño no importa” en evidencia alguna, ni citan estudios independientes que avalen dicha hipótesis.

Todo lo contrario ocurre con la tesis opuesta, la de que el tamaño sí importa.

Nadie cuestiona que el modelo residencial de los países nórdicos es el que mejor funciona. La mayor parte de los centros tienen allí en torno a 60 plazas, todas ellas organizadas en unidades de convivencia (esto último sí se contempla en el acuerdo aprobado en el Consejo Territorial).

Hay diversos estudios en países occidentales que muestran que las residencias pequeñas son mejor valoradas por las personas que viven en ellas, por los familiares y por las trabajadoras. Una satisfacción que se resiente cuando las instalaciones superan las 80 camas.

Por supuesto, el tamaño no es el único factor diferencial. Los países nórdicos destinan a los cuidados de las personas mayores en torno al 2% del PIB, mientras que en España está en torno al 0,7%. Esa es una reivindicación de las patronales españolas con indudable fundamento: no se puede pretender tener los cuidados de los países nórdicos si el sistema está completamente infrafinanciado.

Pero la importancia del tamaño de los centros no es solo una cuestión de satisfacción de residentes y trabajadores en tiempos de normalidad. El impacto brutal del covid en los geriátricos demostró que también podía ser una cuestión de vida o muerte en tiempos de pandemia.

El tamaño sí importó durante la pandemia

En España se han realizado tres investigaciones oficiales sobre los efectos de la pandemia en las residencias de personas mayores: una de la Junta de Castilla y León publicada en septiembre de 2020, otra del Gobierno de Navarra difundida también a final de aquel año y una tercera del Ararteko –el Defensor del Pueblo vasco– que se hizo pública en noviembre de 2021. En las tres se buscaba identificar qué factores pudieron influir en que la crisis sanitaria tuviera mayor impacto. Hay que señalar que las tres Administraciones están controladas por diferentes partidos: el PP en Castilla y León, el PSOE en Navarra y el PNV en Euskadi.

En el estudio de la Junta de Castilla y León, a la hora de analizar la afectación del tamaño de los centros, se consideran “centros grandes” aquellos que tienen más de 100 plazas residenciales, “medianos” a los que disponen entre 50 y 99 camas, y “pequeños" a los que cuentan con menos de 50 plazas.

El análisis de los datos lleva a la conclusión de que hay dos factores que influyeron en la tasa de morbilidad, entendida como la proporción de personas contagiadas respecto al total de residentes. En primer lugar, “la localización” del centro, puesto que la incidencia del covid fue mayor en las provincias cercanas a Madrid. Y en segundo término, el tamaño: “a mayor número de residentes y de trabajadores, mayor número de contactos exteriores (en las primeras semanas y a lo largo de toda la epidemia) y, por tanto, mayor riesgo”.

Por supuesto, se trata de cifras ponderadas y no absolutas, ya que estas últimas por lógica siempre serán más altas en aquellos lugares donde haya más personas. El dato más claro es el siguiente: casi el 60% de los contagiados de Castilla y León se localizaron en los grandes centros, a pesar de que solo contaban con el 44,9% de los residentes. En las residencias de tamaño mediano la proporción de contagios es la misma que la de residentes, mientras que el virus tiene “una incidencia muy inferior” en las instalaciones pequeñas.

El tamaño del centro también fue un factor relevante a la hora de analizar la mortalidad: “se observa que la proporción de fallecidos es muy superior en los grandes centros, comparada con la de residentes. La explicación está en la elevada proporción de centros con contagios entre los grandes, y que se refleja en una tasa de mortalidad del 4,7% de los confirmados, y del 8,5% si incluimos a los posibles, bastante superiores a la media de 3,4-6,0%”.

El Gobierno de Navarra, por su parte, encargó al Observatorio de la Realidad Social una auditoría de los centros residenciales ante la pandemia. Y, al igual que en Castilla y León, también en la comunidad foral se identificó el tamaño como uno de los factores diferenciales: “Las residencias de mayor tamaño han sido más afectadas. Por lo general, a mayor número de residentes, mayor ha sido el impacto. El porcentaje de residentes contagiados es mucho menor en las residencias de hasta 35 residentes (12,8%), entre 36 y 50 (16,3%) y entre 51 y 100 (16%) en comparación con los centros con más de 100 residentes, en los que se alcanza el 34% de personas contagiadas. Esta tendencia se repite en el caso de los fallecimientos, que son más bajos en las residencias de menor tamaño, concretamente 4,6% y ascienden hasta un 10,1% en los centros con más de 100 residentes”.

En cuanto al informe del Ararteko sobre los centros de Euskadi, también se llega a la conclusión de que la proporción de los que han resultado afectados por algún contagio “es más elevada entre los de tamaño medio y grande, respecto a los de menor tamaño”. En concreto, hasta enero de 2021, un 18,4% de los centros con 25 plazas o menos tuvieron algún contagio, mientras que la proporción es del 44,1% entre los de 26 a 70 plazas y del 59,2% entre los de más de 70 plazas.

Respecto a la tasa de mortalidad, en cambio, el estudio del Ararteko no aprecia “diferencias importantes” en función del tamaño.

El Ararteko concluye que un aprendizaje de la investigación realizada es que “el tamaño ha tenido importancia en el nivel de contagios y que, en la medida de lo posible, debería avanzarse en un modelo de centros más pequeños o que se organicen en unidades convivenciales diferenciadas y que funcionen de manera independiente, lo que, al margen de otros beneficios más cualitativos y no menos importantes para las personas residentes, puede ayudar a controlar los brotes infecciosos cuando se producen”.

Más allá de las investigaciones impulsadas desde la Administración, otros investigadores han llegado a conclusiones similares. Por ejemplo, Sergi Jiménez-Martín y Analia Viola señalan que “algunos factores que pueden explicar los fallecimientos en residencias” son la incidencia inicial y final de la pandemia, el tamaño medio de los centros y el nivel de ocupación. “Respecto del tamaño de los centros, las comunidades que muestran un tamaño medio de más de 70 plazas como Madrid, Castilla-La Mancha y Castilla y León han experimentado un mayor número de fallecimientos en residencias mientras que otras regiones como Extremadura y Canarias con plazas inferiores a 50 revelan una mortalidad más baja. Este hecho puede haber influido en la intensidad de la mortalidad en las residencias”, sostienen.

Y no existe en este caso una excepcionalidad española. Estudios internacionales han llegado a la misma conclusión: el tamaño del centro es uno de los factores que impactó en el riesgo de tener brotes o en la extensión de los mismos.

En Estados Unidos, Abrams y colaboradores descubrieron que las residencias grandes –identificadas en el estudio como aquellas con más de 150 camas– tenían 6,5 veces más riesgo de tener algún caso que los centros de menos de 50 camas. Este estudio se realizó con datos de 9.395 centros de 30 estados.

Las grandes multinacionales y la Administración son las más beneficiadas por el indulto a las macrorresidencias

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También en Estados Unidos, la investigación realizada por Karen Shen indica que el tamaño del centro es uno de los factores relevantes a la hora de explicar la tasa de mortalidad, siendo mayor en los centros de mayor tamaño. Su estudio se realizó con datos de geriátricos de 18 estados.

En Escocia, Jennifer Burton y otros investigadores analizaron información de 189 residencias y descubrieron que cada aumento de 20 plazas en el tamaño del centro incrementó 3,35 veces el riesgo de sufrir un brote.

En Gales, Chris Emmerson y sus colaboradores analizaron si las altas hospitalarias habían tenido impacto en la aparición de brotes de covid en los 1.068 centros residenciales del país. Los autores concluyeron que las altas hospitalarias no fueron un factor decisivo en la aparición de los brotes, en cambio sí lo fue el tamaño de los geriátricos.