Un modelo público-privado de origen tardofranquista: Muface, la mutua que ha llevado a Calvo a la Ruber

La noticia hizo enarcar muchas cejas y agitó las redes sociales. Carmen Calvo, vicepresidenta de un gobierno distinguido por su insistente defensa del sistema público de salud, ingresa por una infección respiratoria en una clínica privada de Madrid, donde se le ha realizado el test del coronavirus. "Carmen Calvo, funcionaria de carrera, se encuentra en la clínica Ruber, de Madrid, de acuerdo con los convenios de Muface, la mutualidad pública a la que pertenece", señalaba Moncloa este lunes. El caso de Calvo, en excedencia como profesora de Derecho Constitucional de la Universidad de Córdoba, pone el foco en una singularidad del modelo sanitario español, el mutualmismo administrativo, consistente en la prestación de servicios sanitarios a los funcionarios a través de proveedores privados, pero con financiación pública. Se trata de las más asentada de las fórmulas de colaboración público-privada existente en España.

Las mutuas sobre las que descansa el modelo son Muface, para los funcionarios civiles del Estado –como Calvo–, Mugeju, para el personal al servicio de la Justicia, e Isfas, para las Fuerzas Armadas. En total, dan servicio a más de 2 millones de funcionarios y sus familiares. 

Creación en 1975

El mutualismo tiene raíces antiquísimas, aunque su materialización se produce en las postrimerías del franquismo. Los primeros sistemas de axulio mutuo entre comunidades de miembros que se consideraban afectados por riesgos similares, como las cofradías gremiales y religiosas, datan de la Edad Media, como explica Muface en un documento sobre los antecedentes del mutualismo, firmado por Julio González Díez. Les dieron el relevo las hermandades de socorros, que daban cobertura en caso de enfermedad o fallecimiento. Después vinieron los montepíos, financiados con descuentos en las aportaciones de los miembros de una determinada colectividad para pagar pensiones de viudedad y orfandad, entre otras prestaciones.

Fue Carlos III el que creó los montepíos para funcionarios, empezando por el militar. El modelo de montepío público, financiado por al Estado, se desarrolló durante el siglo XVIII. Este sistema, junto con la aprobación en 1900 de la Ley de Accidentes de Trabajo, que establecía una responsabilidad del empresario, está en la base de la primera y tímida construcción de un sistema de protección social al margen de la caridad.

Ya en 1975, se aprobaron dos leyes, que creaban el Isfas para los militares y Muface para los funcionarios civiles. Un decreto de 1978 dio pie al Mugeju, para los funcionarios de justicia. La ley que crea Muface, de junio de 1975, explica en su preámbulo cuál era el problema que se quería atajar: "El sistema de protección social del que actualmente disfrutan los funcionarios civiles del Estado no sólo presenta evidentes quiebras e imperfecciones, sino que se advierten en el mismo no pocas desigualdades". Había, por ejemplo, mutualidades de 2.400 funcionarios subvencionadas por el Estado con 97 millones de pesetas y otras con 115.000 mutualistas que recibían 3,5 millones. Muface nace para poner orden.

Muface

El modelo mutualista tiene tres patas. La Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (Muface) es la mayor, con mucha diferencia. Dependiente del Ministerio de Política Territorial y Función Pública, atiende a 1.473.641 personas, entre titulares (984.867) y beneficiarios (488.774). Los beneficiarios son familiares del mutualista, siempre que cumplan determinados requisitos, como vivir con el titular y no superar un determinado umbral de ingresos. Muface atiende a policías, docentes –de primaria a universidad–, trabajadores de Correos, meteorólogos, oficiales de aeropuerto, agentes del servicio de vigilancia aduanera... Casi un millón de funcionarios de variado tipo y sus familiares [ver aquí el listado completo desde la página 5 de su último anuario]. Entre ellos, Carmen Calvo.

En 2018, último año con presupuesto aprobado, los ingresos de Muface fueron de unos 1.750 millones de euros, según la propia mutua. De este presupuesto, algo más del 80% corresponde al Estado (el 76,5% en asignación presupuestaria y el 4,2% en subvención) y casi un 20% a a cotizaciones de los mutualistas. Con este dinero, Muface gestiona las prestaciones sanitaria y farmacéutica de sus mutualistas, así como servicios sociales como el subsidio por incapacidad temporal o por riesgo durante el embarazo o la lactancia natural, las indemnizaciones por lesiones permanentes no invalidantes o la prestación económica por gran invalidez.

Además, está integrada en Muface la gestión del Plan de Pensiones de la Administración General del Estado, cuyo patrimonio se sitúa en torno a los 640 millones de euros y tiene más de 640.000 partícipes y beneficiarios, lo que lo sitúa como el mayor plan de pensiones de empleo de Europa por número de partícipes, según la mutua.

Servicios privados

Muface es una administración integrante del Sistema Nacional de Salud (SNS) en calidad de "entidad gestora", por lo que debe "garantizar el contenido de la cartera de servicios" del sistema público de salud. El quid está en que lo hace tanto a través del SNS como de entidades privadas.

Muface tiene firmados conciertos con Segurcaixa Adeslas, Asisa, DKV y el Igualatorio Médico Quirúrgico de Cantabria. A su vez, estas entidades tienen una red de proveedores, que es la que ofrece los centros a los que acaban asistiendo los mutualistas. En esta red están Grupo Quirón Salud, Grupo Vithas, Hospitales del Grupo HM, Centro Médico Teknon, Clínica Corachán, Centro Médico Mollet, IMQ Zorrotzaurre y Grupo Recoletas, entre otras.

Elección entre pública y privada

Muface permite a los mutualistas "elegir libremente" entre asistencia pública o concertada. No se puede cambiar siempre que uno quiere. Hay dos meses para los cambios, enero y junio, aunque también hay un catálogo de variadas razones "extraordinarias" que permiten cambiar en otras fechas. Los mutualistas tienen pues "libertad de elección" entre sanidad pública y privada, como destaca Muface en su página web. El que quiere, elige pública. El que quiere, elige privada. La vicepresidenta ha sido atendida en la privada. 

El Ministerio de Presidencia, consultado por infoLibre, subraya que la clínica en la que ha sido ingresada Calvo "tiene convenio con Muface", aunque sin precisar la clínica concreta. Es fácil comprobar que Muface tiene acuerdo con la clínica Ruber de Juan Bravo, del grupo Quirón, el mayor grupo hospitalario privado de España, propiedad de la multinacional alemana Fresenius.

Calvo ha sido ingresada en esta clínica como mutualista de Muface, si bien la mutua, durante esta crisis, no puede garantizar a los funcionarios mantener el mismo servicio que presta habitualmente, debido al coronavirus. "Tenga en cuenta –comunica a sus mutualistas en una guía publicada con motivo de la crisis– que se trata de un asunto de salud pública global, por lo que todos los recursos están puestos a disposición de la autoridad sanitaria competente, esto es, el Ministerio de Sanidad". Muface asegura que toma todas sus decisiones asistenciales estos días conforme a los "protocolos" de Sanidad.

Fuerzas Armadas y Justicia

Las otras dos patas del sistema son la Mutualidad General Judicial (Mugeju) y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas). Mugeju ofrece prestaciones a los funcionarios de Justicia. En concreto, da cobertura a 91.714 personas, 57.693 de ellas y titulares y 34.021 beneficiarias, según la memoria de 2018, la última publicada. El presupuesto definitivo de la Mutualidad General Judicial para el año 2018 fue de 104,5 millones, la mayoría del Estado.

La mutua de militares, Isfas, tuvo como presupuesto en 2019 casi 780 millones de euros, fundamentalmente del Estado. A 31 de diciembre de 2018 gestionaba la asistencia sanitaria de 592.106 personas, 358.845 titulares de ellas titulares y 233.206 beneficiarias, según la última memoria publicada.

El funcionamiento de Mugeju e Isfa a través de conciertos y proveedores privados es similar al de Muface, así como la "libre elección" de los mutualistas.

El mercado en volumen de primas de las mutuas alcanzó en 2018 los 1.592 millones de euros, lo que supuso un incremento del 4,5% respecto al año anterior, según el último informe del lobby de la sanidad privada IDIS, que añade: "En los nuevos convenios firmados para el periodo 2018-2019, las mutualidades han suscrito concierto de asistencia sanitaria con un total de ocho entidades aseguradoras. En este caso, Segurcaixa Adeslas y Asisa son las compañías que proveen asistencia sanitaria a los mutualistas de las tres mutualidades existentes en nuestro país".

Defensores y detractores

El último informe de IDIS ensalza las virtudes del modelo mutualista. "Es un mecanismo de cobertura que favorece el equilibrio entre el sistema público y el privado, al tiempo que reduce la presión asistencial de la demanda de pacientes en el sistema público", señala dicho informe. IDIS añade que los mutualistas "son los encargados de decidir de forma libre y voluntaria". Esta última opción es escogida por el 84% de los funcionarios, según IDIS, "dato que demuestra el grado de satisfacción de los usuarios con el modelo". El argumento más repetido a favor del modelo es que descarga de trabajo al sistema público.

Los críticos vinculan el desarrollo del mutualismo con el deterioro de la atención primaria en concreto y del sistema público en general. Además, señalan que este sistema abunda en la creciente dualidad del sistema, con un progreso de la sanidad privada a costa de la pública.

"El modelo Muface ha permitido financiar y subvencionar con fondos públicos a empresas sanitarias privadas que de otra manera no hubieran sobrevivido durante tantos años de ineficiencia gestora. Este modelo favorece la selección de riesgos y el rechazo de pacientes más costosos y lleva asociados sobrecostes importantes para las arcas públicas que las que reciben subvención. Esta provisión privada tiene una relación directa con la medicalización de la población, y esto puede observarse en la sobreutilización de los servicios sanitarios; el 85% de los mutualistas tienen una frecuentación a urgencias [...] tres veces superior a la media del SNS", señalan Luis Palomo y Marciano Sánchez Bayle en el informe La atención primaria española, de 2018, publicado por la Fundación Alternativas.

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Hay críticas aún más duras. Las mutuas son "subsistemas preconstitucionales de la Seguridad Social" que generan una "selección de riesgos", cuyo resultado es grosso modo que los agentes privados atienden a los pacientes menos graves, mientras que la sanidad pública acaba atendiendo a los más graves. Así lo señala el médico de familia Juan Simó, que da una explicación muy crítica del sistema: "La Ley General de Sanidad del 86 ya mandaba la integración de las mutuas en el Sistema Nacional de Salud [ver aquí la disposición final tercera, el punto 2], pero nunca se integraron. Lo que se ha creado es un descremado de riesgos. Tú, seas profesor o funcionario de correos, eres mutualista por obligación. Pero luego puedes elegir si vas a la sanidad pública o privada. Antes sólo podías cambiar cada año, pero lo cambiaron y lo pusieron cada seis meses. Pero es que, además, hay una serie de motivos extraordinarios para cambiar. ¿Qué ocurre? Que cuando estás enfermito de verdad, te vas a la pública, y ya se encargan los seguros de hacer todo lo posible para ayudarte a que te vayas. Cuando te curas, vuelves a la privada. Claro, como la pública es la que ha asumido lo más difícil, dicen que la privada tiene menos coste por cápita. Bueno, si es más barata, que la extiendan a todo el mundo, ¿no? Claro, no se podría".

Y concluye Simó: "Las mutuas no podrían cubrir a sus dos millones de mutualistas si no hubiera un agujero por el que pudieran irse a la pública cuando están enfermos de verdad".

El mutualismo no se circunscribe al ámbito del funcionariado. Durante décadas, se beneficiaron de modelos similares otros colectivos. Fue sonado el caso de la Asociación de la Prensa de Madrid (APM), cuyos afiliados dispusieron hasta 2016 de un seguro médico subvencionado por la Comunidad de Madrid.