Cuando Rafael Bengoa (Caracas, 1951) coge el teléfono, son muchos los interlocutores: habla de manera simultánea el experto en salud pública, el asesor para la reforma sanitaria estadounidense durante el mandato de Barack Obama, el durante catorce años director de Sistemas de Salud en la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el médico que cimentó, codo a codo con sus compañeros, las bases de Osakidetza, el sistema vasco de salud. El currículum produce vértigo. Ahora habla como presidente del Institute for Health & Strategy (Si-Health) y su dilatada experiencia avala cada una de sus palabras.
La pandemia ya estaba dentro de su vocabulario: presenció con especial cercanía la expansión del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) que azotó a China en el año 2002. Y como miembro de la OMS ha observado la virulencia con la que se expanden los contagios cuando apenas son la sombra de una amenaza. Con la crisis del coronavirus azotando al mundo, el experto defiende más que nunca el cuidado de un sistema público de salud que "ya venía mostrando señales de agotamiento", pero también reclama tomar nota de las lecciones aprendidas. El aprendizaje que de los últimos meses germine será determinante para saber actuar en el futuro.
PREGUNTA: La dexametasona ha empezado a ocupar titulares estos días el sobrenombre del fármaco barato. ¿Por qué se destaca su precio?, ¿existe cierto temor a que la solución contra el virus sea cara e inaccesible?
RESPUESTA: Hay que recordar que el medicamento sólo sirve en aquellos casos muy serios y por tanto no es el medicamento milagro. Va a ser uno de los medicamentos de un armamento más amplio que poco a poco, esperemos que pronto, se vaya desarrollando. En relación al precio, es un medicamento que usamos para muchísimas cosas y también se ha estado utilizando para esto. Simplemente lo que ha cambiado esta semana es que un estudio ya amplio lo ha comprobado. Ya no es un médico y un paciente tomando la decisión, es un estudio sólido que lo confirma. El medicamento tenía un precio barato y obviamente seguirá ahí.
P: ¿Cuál es la diferencia entre los rebrotes locales que se están viendo ahora y el posible rebrote en otoño?, ¿cómo evitamos que un brote pequeño se transforme en otra crisis?
R: Lo que nos pasó al principio nos enseña que, si hubiéramos estado preparados –nosotros y todo el resto del mundo–, lo habríamos controlado localmente. Pero como no lo estábamos se extendió de forma amplia y rápida en lo que ya se llamó transmisión comunitaria. Ahora lo que estamos intentando con todos estos brotes, más bien pequeños en España, que no tienen el volumen ni de lo que ha pasado en China o Alemania, sigan siendo manejables localmente. Identificar a las personas, rastrearlas, confirmar sus contactos y ponerlos en cuarentena catorce días. Estos microbrotes se están controlando bien y se van a controlar bien, esperamos, en la mayor parte del país porque ya llevamos tiempo desarrollando las dos grandes líneas para ello: en primer lugar la que implica a la sociedad civil y todas las medidas higiénicas que ya conocemos todos, y la otra gran línea es nuestra gran red de atención primaria, cosa que no tienen en otros países. A través de esa red y de los profesionales de salud pública local podemos intervenir rápidamente en esos microbrotes.
Cuando ya empiezan a salir de un lugar, por ejemplo de la fábrica de productos cárnicos en Alemania, ahí ya comienzas a tener algo de transmisión comunitaria y tienes que empezar a razonar en términos de confinamiento un poco más grandes, de toda una ciudad o parte. Pero yo creo que todos esos brotes se van a controlar, porque ahora el mundo está más preparado.
¿Qué ocurre con un potencial rebrote en otoño? Yo creo que hay que planificar con el escenario de que sí va a haberlo. La pregunta ya no es si tenemos la infraestructura para controlarlo rápidamente, sino qué hacer y qué estamos haciendo ya ahora para prepararnos. Hemos aprendido que las intervenciones rápidas y amplias de confinamiento son eficaces. Sabemos, por un estudio de Nature, que eso ha reducido en un 81% la transmisión en Europa y ha salvado tres millones de vidas. Se ha salvado mucha gente por no dejar correr el virus. El problema de eso es que no sabemos cuáles han sido los factores clave, tendremos que saber rápidamente, antes del otoño, si la clave son las mascarillas, si la clave es el distanciamiento social, si la clave son los test y rastreo o el aislamiento. Si poco a poco vamos identificando información que nos permita saber cuál de esos componentes es el más importante o si es fundamental tenerlos todos en movimiento en otoño, eso nos permitirá evitar volver a confinar a todo un país, algo que nadie quiere hacer políticamente ni socialmente. En otoño lo que tenemos que aprender, ya que hemos aprendido de una forma tan dura, es cómo estar preparados para no plantear unas medidas tan restrictivas.
P: Se habla de adelantar la vacuna de la gripe. ¿Qué beneficios traería?
R: Cuando se acerque alguien a atención primaria o a urgencias con síntomas, lo que es importante en esos momentos es poder distinguir si estamos hablando de una gripe, que tiene una mortalidad inferior al 1%, o de este coronavirus, que tiene una mortalidad que probablemente está entre el 4% y el 5%. En las personas mayores, en las residencias, por encima del 40%. Saber si esa persona mayor tiene una gripe o un coronavirus, será determinante para saber si el riesgo es del 1% o del 40%. Es importante que la medicina sepa qué es lo que tiene delante. Cuanto más estén vacunados, especialmente las personas mayores y los profesionales, mejor vamos a saber identificar una oleada de coronavirus.
P: Con el inicio de la crisis se puso en valor la importancia de tener un sistema público fuerte. ¿Qué carencias ha demostrado el modelo y qué cambios necesita?
R: Muchísimos. Hay toda una batería de cambios que son necesarios. Si nos basamos en la lección que nos ha dado el virus, nos ha dicho que va a por la gente mayor. Entonces una de las cosas que tenemos que tener prevista, ya después de este verano, es un sistema capaz de separar a los grupos vulnerables y protegerlos mucho mejor de lo que hemos estado haciendo. Eso se hace integrando mucho mejor la atención primaria con los servicios sociales y las residencias. Si una persona está en una residencia y la atención primaria que le corresponde no sabe que se están descompensando clínicamente porque nadie ha remitido esa información, lo único que hacen los pacientes es empeorar. Lo que necesitamos es un sistema de información que nos permita tener alertas entre los servicios sociales, las residencias y la atención primaria. Eso es algo que hay que hacer rápido. No estoy seguro cuánto de eso se está haciendo ya, pero hay que dar el paso, porque no tenemos la vacuna. Este otoño, si nos queremos preparar para el escenario más posible, lo lógico es que hagamos rápidamente esa intervención.
Por otro lado, hay muchísimos más cambios relacionados con lo que yo llamo teletodo: telemedicina, telemonitorizar y poder estar en conexión con todos esos pacientes que no hemos podido atender y que ahora tenemos que recuperar. En un escenario de repetición en otoño, por qué no tener montado en todos los hospitales y centros de salud un sistema de telemonitorización para todos los pacientes que tienen enfermedades no covid-19 y seguir atendiéndoles rápidamente por lo menos digitalmente, ya que no van a poder estar viniendo a las estructuras a verte.
P: ¿Cuál debe ser el papel de la sanidad privada?
R: La sanidad privada siempre ha sido complementaria en España y tenemos un equilibrio sano, en la mayor parte del país, entre la pública y la privada. Obviamente la mayor parte de dinero público tiene que ir a reforzar las estructuras públicas, pero cuando estas estructuras públicas necesitan echar mano de los proveedores privados, para listas de espera o para ayudar en este tipo de pandemias, no hay que descartar la utilización de camas, UCI, UVI o lo que sea necesario, de la privada. Ahora se van a distribuir 16.000 millones a las comunidades, parte proveniente de Europa y parte nuestro. Ese dinero está encauzado para la sanidad y servicios sociales, pero el hecho de mandar dinero a las comunidades no quiere decir que necesariamente se vaya a usar bien.
El primer destino, yo creo, que debe tener es pagar todas las facturas que se ha generado, pero hay algo más importante y es reforzar el sistema nacional de salud, el sistema público. La inversión tiene que ir en esa dirección, porque quienes nos han dado la otra lección, además del virus, de humanidad, de que estamos interconectados, que somos personas que necesitamos cuidarnos los unos a los otros, son los profesionales del sistema público. Por tanto esa inversión debe ir en esa dirección, como una forma de reforzar la atención primaria y precisamente para que ese refuerzo esté conectado en un mismo sistema con el de los servicios sociales y las residencias.
P: ¿Cómo ha de ser el Ministerio de Sanidad del futuro?, ¿precisa de un refuerzo?
R: Necesitamos reforzar algunas estructuras estatales, pero no necesariamente dentro del ministerio. Necesitamos agencias independientes que vayan adquiriendo credibilidad y que a ti, a mí y a todos los españoles nos den una sensación de independencia política. Y para eso, si organizamos una agencia de calidad y de salud pública, a nivel español, –esta última, por cierto, ya estaba estructurada como red en la Ley de Salud Pública de 2011–, entonces esa agencia no tiene que estar dentro del ministerio. Las comunidades, en un Estado semifederal y descentralizado como el nuestro, deben saber que a nivel central se están tomando decisiones técnicas y eso no sólo para la pandemia, sino también para el día a día, para saber qué está pasando con el cáncer o con las enfermedades cardiovasculares.
"Quienes nos han dado una lección, además del virus, son los profesionales del sistema público"
Yo lo que creo es que el ministerio y la centralización durante la pandemia nos ha pillado un poco tarde, pero luego se ha hecho bien, tanto el confinamiento como el desconfinamiento. Es lo que tocaba hacer y por eso se ha conseguido salvar a esos tres millones de personas en Europa. Si creamos más estructuras para reforzar ahora al Ministerio de Sanidad y esas estructuras quedan enraizadas en un ministerio, esté quién esté en el gobierno, obviamente no va a ser igual que la información que puede salir de una organización independiente.
P: Se ha criticado el baile de cifras y el trasiego de datos entre comunidades y Gobierno. ¿Cómo ha influido esto en la lucha contra la pandemia?
R: Hay cuestiones que han sido muy visibles, como la falta de material o de preparación en cuanto a infraestructura. Para nosotros, los franceses, los ingleses, los norteamericanos y para todos. Pero hay otro asunto, más invisible, y es que tampoco estábamos preparados, entre las comunidades y a nivel nacional, con un sistema de información que nos permita sacar esa foto rápida de cuántos infectados hay. Es lo mismo que lo demás, al no estar preparados para una pandemia, tampoco tenemos el sistema de información que nos hace falta. Luego lo han conseguido ir produciendo de forma bastante eficaz, dentro de la enorme dificultad, que ni tú ni yo vemos, que supone que haya un médico que haga un certificado, que se compute en un ordenador, que suba a un banco de datos de una comunidad determinada, que lo mande a Madrid, etc. El proceso es complejo y a pesar de eso tenemos una foto bastante fidedigna de la situación.
P: Muchos profesionales, alabados mediante aplausos, se han esforzado en recordar las condiciones de precariedad que padecen. ¿Cuidamos a nuestros sanitarios o hay que plantear una revalorización de la profesión?
R: Hace falta revalorizarlos, pero hace falta colocarles en un sistema de salud diferente. Tenemos un sistema que está dando señales de agotamiento, hablo de antes de la pandemia. Llevamos diez años diciendo que es un buen sistema para enfermos agudos, pero no es un buen sistema para un enfermo crónico. Supón que tienes una diabetes y desde los 20 hasta los 90 años necesitas un sistema que te esté acompañando en una enfermedad que es incurable. El sistema no está preparado. Somos muy buenos en el trauma de un accidente de coche, en una apendicitis, en un infarto, en todo lo agudo. Sin embargo, para todas estas enfermedades crónicas, cardiovasculares, diabetes, hipertensión, asma, que suponen el 91% de la mortalidad en España, el sistema no está focalizada.
El problema está en cómo nuestro sistema intenta con sus recursos humanos atender a una población envejecida demográficamente y llena de cronicidades. No es la culpa de nadie, pero chirría el modelo asistencial. Para ayudar a los profesionales hay que cambiar el modelo, transformar el sistema de atención para tener uno que sea complementario de lo agudo con uno de crónicos. Llevamos mucho tiempo defendiendo ese modelo, pero la mejor forma de defender a nuestros profesionales será creando condiciones para que el modelo asistencial que necesita la demografía española se adecúe a lo que ellos tienen que hacer en el día a día.
P: Cada día se conocen más detalles sobre las consecuencias sobre quienes han pasado el covid-19. ¿Tendremos un tipo de paciente con secuelas crónicas?más detalles
R: De los casi 250.000 infectados en España ahora mismo no sabemos cuántos van a tener secuelas que se van a conformar como efectos de enfermedades crónicas. Entonces la pregunta que nos estamos haciendo, sin respuesta todavía, es cuántos de esos 250.000 van a ser enfermos crónicos, porque si lo son hay que añadir a todos los enfermos que había antes, por el simple envejecimiento del país. Eso confirma la necesidad de otro modelo, lo reafirma.
P: Llevamos tiempo hablando de la necesidad de aprender a convivir con el virus. ¿En qué se va a traducir esa convivencia?
R: Al virus tendemos a subestimarlo. Estamos viendo que los países de referencia, que lo estaban controlando, China, Singapur, Hong Kong, Alemania, en todos está habiendo algún rebrote. Por tanto la lección es que no hay que subestimarlo, ni como individuos, ni como gobierno, ni como sistema. Nosotros no somos los únicos que andamos rastreando personas, el propio virus está rastreando todo el tiempo oportunidades para infectar. Entonces no lo subestimemos, hasta que tengamos la vacuna. Y eso quiere decir un año y medio de una cultura de mascarilla, distanciamiento social, y yo añadiría de rastreo entre nosotros. La app tecnológica que nos permita saber con quién has estado. Y también introduciría en los momentos de desescalada el pasaporte sanitario. Con todo esto, más la confianza de saber que este mes ya hemos conseguido controlar brotes locales, empezamos a estar mucho mejor preparados para una situación crítica en otoño.
P: ¿Ha habido una buena coordinación internacional a la hora de prevenir y actuar?
R: Te voy a hablar del queso suizo. Nosotros en los hospitales, cuando tenemos un evento adverso, contamos con un modelo que llamamos el queso suizo. Analizando lo que ha pasado, vamos viendo que se han ido atravesando una serie de barreras, aunque no sea culpa de una persona concreta, el problema ha ido atravesando todos los agujeros del queso suizo y al final ha muerto una persona. Yo eso lo he cogido y lo elevado al ámbito internacional. Lo que ha pasado es que el virus salta de los animales a los humanos, los chinos tardan en ser transparentes, la OMS en consecuencia tarda en lanzar una alerta de pandemia mundial, los países no están preparados y en muchos países, no en el nuestro, la ciencia y la política no se han entendido. Ese dominó que se ha roto a nivel pandémico global ha causado medio millón de muertos de momento en el planeta. No es que una organización haya llegado tarde, es que se nos ha roto el modelo de control global de pandemias. No ha funcionado con la agilidad necesaria, por tanto ahora hay que corregir cosas en el salto de los animales a los hombres, la información de los países a la OMS, etc. Hay que ir arreglándolo uno a uno y rápido.
P: Y en esa cadena de errores, ¿cuál ha sido el papel de la ciencia?, ¿han estado las revistas y publicaciones científicas a la altura?
R: Esperar que la ciencia, mientras se estaba actuando sobre los pacientes, tuviera además la capacidad de hacer ensayos clínicos y una investigación robusta en tiempo real, yo creo que es mucho exigir. Pero ahora ya se están corrigiendo ellos mismos, en relación a todo. Lo importante ahora, sobre todo para los países en vías de desarrollo, es que la ciencia, que nosotros no hemos podido utilizar de la mejor forma posible, haciendo ahora estudios más robustos sí les sirva a ellos. Nosotros no sabíamos que podíamos usar la dexametasona y sin embargo ahora sí lo sabemos. En América Latina y en África van a poder salvar muchas vidas. Pero antes era prácticamente imposible estar a la altura, ahora está empezando a estarlo.
P: En España no siempre ha sido sencillo esquivar la guerra de partidos y a nivel internacional hemos visto desde teorías conspiranoicas, hasta ataques directos de Donald Trump a la OMS y a China. ¿Qué consecuencias tiene esta crispación?
R: Esto tiene obviamente un razonamiento geopolítico y se está utilizando una pandemia y muchos muertos para otros fines más políticos para aquellos que tienen elecciones en EEUU. En términos geopolíticos, Donald Trump ha pensado que le venía bien abrir esas líneas de argumento y eso tiene consecuencias. Retirar los fondos de la OMS tiene el peor efecto sobre los propios norteamericanos, porque no van a poder influir sobre los cambios que hacen falta en la OMS, no van a poder recibir información necesaria y hay que darse cuenta de que esa información es vital para ellos, incluso ahora en otoño. Tú suponte que en EEUU tienen un rebrote en otoño con transmisión comunitaria de los grandes. Eso le puede ocurrir a Trump en plenas elecciones, por lo tanto yo sospecho que van a seguir utilizando todo este drama en esa dirección. Si se ha retirado de la OMS, no recibe la información de la OMS, pero a su propia organización también la ha denostado durante toda la epidemia, cómo va a controlar esto el presidente. Él mismo se está autodebilitando de cara a proteger a los norteamericanos, que es su principal función.
P: Parece que EEUU es el espejo en el que nadie se quiere mirar.
R: El país todavía está en una situación de no haber conseguido acabar con la reforma sanitaria de Barack Obama, una reforma para cubrir a los americanos con la cobertura sanitaria que tenemos todos, que nosotros aquí la damos por supuesto. Actualmente, hay casi 30 millones de norteamericanos sin cobertura sanitaria. La mayor expresión que hemos visto últimamente es la factura que recibió un americano de un millón cien mil dólares después de estar un mes en el hospital con covid-19. No sé si este ciudadano cuenta con un seguro, pero si lo tiene no le va a cubrir eso. Las consecuencias son terribles, especialmente en plena pandemia. Es evidente que los americanos ahora deben reaccionar, tienen la oportunidad ahora de parecerse a Europa en términos de cobertura sanitaria e implementar el modelo de Obamacare.
P: ¿Habrá más pandemias en el futuro?
R: Sí, pero ya no con la sorpresa psicológica y el miedo en el cuerpo, ni con la falta de preparación. Es prácticamente inevitable, ha ocurrido en toda la historia de la humanidad, que los virus salten de los animales a los humanos. Y probablemente viceversa, pero de eso no se habla mucho. Eso es inevitable, pero lo que sí podemos evitar es que nos coja sin preparación. Tenemos que invertir entre epidemias, sabiendo que va a haber más, no cuando las tenemos encima.
"Parte de la respuesta ante una pandemia está en la unión política"
P: ¿Y cómo debe ser esa preparación?
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R: Hemos aprendido la lección de la forma más dramática posible, les debemos a los muertos, como mínimo, ese aprendizaje. Y en relación a la pregunta de antes, asegurando una unión entre partidos políticos, que no se está viendo. Si no hay esa unión no vamos a aprender todo lo que necesitamos para evitar la siguiente. Aprenderemos cosas, pero no todo lo que podemos aprender, porque parte de la respuesta está en la unión política.
P: Fernando Simón dijo, hace unos días, que quizá en el futuro podamos vivir de la ciencia, pero que ahora vivimos del turismo. ¿Comparte el deseo?
R: Hay que vivir de las dos. Yo le hubiera contestado que los científicos se tienen que ir de vacaciones de vez en cuando (ríe). Es su forma de decir: hay que invertir en ciencia en España. Eso obviamente es fundamental. Pero ambas son importantes.