Mutualidades y equidad: tres claves y tres contradicciones
En las primeras redacciones de la Ley General de Sanidad (LGS) se abría la posibilidad de la desaparición de entidades como Muface, Mugeju e Isfas. Venían prestando asistencia a los funcionarios de administración civil del Estado, jueces y Fuerzas Armadas. Las presiones de la sanidad privada consiguieron modificar sustancialmente la redacción final de la ley, alejándose de la propuesta inicial apoyada por el grupo federal del PSOE liderado por Ciriaco de Vicente. Aunque su disposición adicional segunda establecía un plazo de 18 meses para la integración de las mutualidades en el sistema sanitario público, 35 años después, alrededor de dos millones de ciudadanos, los funcionarios y sus beneficiarios, continúan recibiendo una atención sanitaria diferenciada pudiendo elegir ser atendidos por la sanidad pública o la privada, en este caso con libre acceso al especialista.
En el mes de septiembre, Unidas Podemos registró en el Congreso de los Diputados una proposición no de ley que planteaba la incorporación progresiva de la atención a los funcionarios a la sanidad pública. La respuesta de IDIS, lobby de la sanidad privada, fue inmediata; en un extenso informe argumentaban que la aprobación de la propuesta supondría un elevado coste para las arcas públicas, pérdida de empleos y disminución en la recaudación por el impuesto de sociedades. Concluían que la sanidad pública no soportaría esa integración y perdería el ahorro que le genera la sanidad privada. ¿Son ciertas estas dos conclusiones? ¿Podría asumir la sanidad pública la asistencia sanitaria de los funcionarios atendidos por el mutualismo administrativo? ¿Genera realmente ahorro la sanidad privada a la sanidad pública?
Antes de responder a la primera de las preguntas, hay que precisar, que la propuesta de Unidas Podemos no planteaba la incorporación de todos los funcionarios, sino tan sólo de los de nueva incorporación. Por ello, no tendría una repercusión importante pues, como confirma la memoria de MUFACE de 2020, estos funcionarios tienen una edad media de 30 años y generan poco gasto al sistema por la baja utilización del mismo. IDIS conoce perfectamente esta circunstancia pero utilizó la incorporación de nuevos mutualistas como argumento para justificar el aumento de la aportación de la Administración a Muface que finalmente ha conseguido. Aunque lo que realmente preocupa a IDIS no es el impacto económico de la propuesta, sino la apertura del debate sobre el sistema de aseguramiento y provisión sanitaria que en nuestro país es muy favorable para los intereses privados.
Responder a la segunda pregunta sobre el pretendido ahorro que supone para la sanidad pública la contribución de la sanidad privada merece un análisis más detallado. IDIS argumenta en su informe que el coste de la prima en las mutualidades fue en 2020 de 917 euros por asegurado mientras que el gasto en el sistema público fue de 1.368 euros por persona. Así, calcula un ahorro de 800 millones de euros. Se trata de una falacia argumental por varios motivos.
La primera clave del ahorro es el bajo gasto en atención primaria. Los recursos humanos de las mutualidades en este nivel de atención son muy reducidos en ciudades y prácticamente inexistentes en núcleos menores de 20.000 habitantes en los que sólo existe la sanidad pública. En 2018, según datos del Ministerio de Sanidad, el gasto sanitario en servicios primarios de salud fue en las mutualidades de 90 euros por ciudadano protegido (180 millones de euros) y en las CCAA de más de 220 euros por habitante (10.000 millones de euros). La disposición adicional 4 de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que contempla que las mutualidades tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios del SNS exceptuando las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes. Esta excepción ha hecho que durante la pandemia todas las labores de rastreo y vacunación hayan sido asumidas por la sanidad pública.
La segunda clave es la que Joseph E. Stiglitz y Jay K. Rosengard, en La economía del sector público, incluyen como uno de los problemas del seguro médico proporcionado por el mercado: la selección adversa. Esta puede producirse no aceptando a personas con riesgo de enfermar o transfiriéndolas a otra entidad cuando enfermen. El sistema actual abre esta posibilidad y por ello en la memoria de Muface de 2019 se dice textualmente: "Se prohíbe expresamente la transferencia de riesgos entre entidades: que una entidad promueva el cambio de adscripción a otra entidad de sus mutualistas de tratamientos más costosos. Esta prohibición conlleva una sanción para la entidad en caso de incumplimiento”.
Sin embargo, el marco legal de relación permite la transferencia de los pacientes de mayor riesgo desde las aseguradoras privadas a la sanidad pública. Los funcionarios pueden cambiarse cada año de entidad aseguradora o pasar a ser atendidos por el sistema público. Aunque inicialmente optan mayoritariamente por la sanidad privada, el cambio de aseguradora muestra un flujo constante hacia el sistema público. En concreto en el caso de Muface entre 2017 y 2020, los funcionarios que optaron por pasar a ser atendidos por el sistema público fueron 20.000 más que los que solicitaron el cambio a aseguradoras privadas.
Además del cambio ordinario, el mutualista puede solicitar el cambio a la sanidad pública de forma extraordinaria. Los criterios se detallan en el anexo de la resolución que recoge el convenio de Muface con el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) (BOE de 23/03/2018). Incluyen a pacientes con patología psiquiátrica, menores con patologías graves, embarazos de alto riesgo, enfermedades raras, atención en cuidados paliativos en domicilios y pacientes susceptibles de ser incluidos en un ensayo clínico. Estas diferentes vías son utilizadas de forma habitual transfiriendo los pacientes con tratamientos de mayor coste a la sanidad pública, pero el apartado que más trascendencia ha tenido en la pandemia ha sido el que incluye a personas mayores, o con discapacidad o en situación de dependencia que se encuentren en centros residenciales públicos o concertados por los servicios sociales.
Estas dos claves han hecho que mientras que la atención primaria y los hospitales públicos se veían saturados durante la pandemia COVID-19, la actividad asistencial de Muface cayó en 2020, según su memoria, entre un 15 y un 25% tanto en consultas externas como en estudios diagnósticos, procedimientos terapéuticos y hospitalizaciones. Las hospitalizaciones derivadas del COVID 19 fueron en 2020, 5.558 en Muface y 211.064 en las comunidades autónomas (370 y 450 por 100.000 ciudadanos protegidos) y las asistencias en cuidados intensivos fueron 469 en Muface y 18.250 en las comunidades autónomas (30 y 40 por 100.000 ciudadanos protegidos). En algunas comunidades autónomas, todos los pacientes que requerían intubación se trasladaron a los hospitales públicos.
A estas dos claves hay que añadir una tercera. La transferencia de riesgos está facilitada por la posibilidad de simultanear el trabajo en los dos sectores. El último apartado del anexo del convenio Muface-INSS recoge que pacientes con patologías graves pueden elegir un determinado centro público, motivados por la confianza médico-paciente, debiéndose acreditar este extremo mediante informe médico emitido por el facultativo encargado del tratamiento en la Red sanitaria pública. La existencia de esta posibilidad fue uno de los argumentos que llevó en los debates de la LGS al Grupo Federal del PSOE y a la FADSP a defender la dedicación exclusiva de los profesionales a la sanidad pública.
Julián García Vargas, ministro de Sanidad en el gobierno de Felipe González entre 1986 y 1991, desactivó la introducción de la dedicación exclusiva obligatoria convirtiéndola en voluntaria con un incentivo económico para los médicos de la sanidad pública. También fue el impulsor del informe abril, soporte ideológico de la estrategia privatizadora que concluyó en la Ley 15/1997 aprobada por el gobierno de José María Aznar. Hoy forma parte junto a Ignacio Riesgo y Xavier Pomés (Exconsejero convergente) de la consultora VPR cuyo núcleo de negocio es asesorar a empresas privadas para su penetración en la sanidad pública. Los dos primeros firmaban el 6 de oOctubre un artículo en El Español titulado ¿Por qué es importante el acuerdo de Muface?
Celebraban el acuerdo y destacaban que “las aseguradoras están demostrando que pueden y saben ofrecer asistencia sanitaria integral a un menor coste que el sistema público”. Como estrategia de futuro proponen “reforzar la colaboración de las aseguradoras y la delegación por parte del Estado de las funciones aseguradoras y de provisión en sus múltiples formas”. Coincido en la importancia del acuerdo, pues estas dos afirmaciones, teniendo en cuenta las responsabilidades públicas previas del primer firmante, desvelan la importancia estratégica que ha tenido el mantenimiento del sistema de mutualidades para legitimar el proceso de privatización sanitaria.
Un mes después de que la ministra de Hacienda acordara con Muface un incremento del presupuesto destinado a la atención sanitaria de los mutualistas manteniendo íntegros sus privilegios, el Ministerio de Sanidad presenta un anteproyecto de ley de equidad que en su introducción aclara que modifica la LGS sin perjuicio y sin afectar, como así viene siendo, al régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares y sus beneficiarios de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por Muface, Mugeju e Isfas.
Estas dos decisiones profundizan las contradicciones que viene arrastrando el PSOE desde los primeros borradores de la LGS. Es contradictorio declarar defender la atención primaria mientras se aumenta la dotación económica para un sistema que la deslegitima al considerar una ventaja el libre acceso a otras especialidades. También lo es presentar una ley de equidad en la que se consolida una atención diferenciada para dos millones de ciudadanos. Pero la mayor contradicción es que sea precisamente a los funcionarios públicos a quienes se les facilita salir de la sanidad pública a la que se declara defender.
Remigio Cordero es socio de infoLibre
