El TSJ de Madrid libra a una gran aseguradora de pagar el tratamiento de pacientes con covid en la pandemia

El Tribunal Superior de Justicia de Madrid (TSJM) lleva dictadas alrededor de setenta sentencias que libran a una de las mayores aseguradoras privadas del país, Asisa, de afrontar el coste del tratamiento por covid a funcionarios y militares adscritos a alguna de las mutualidades públicas con que la entidad mantiene conciertos. Tanto el Ministerio de Defensa como el de Hacienda han recurrido ya ante al Tribunal Supremo (TS) y así lo han confirmado a infoLibre fuentes gubernamentales. Portavoces del alto tribunal señalan que el primer escrito de casación de la Administración del Estado y las mutualidades públicas desembarcó en noviembre. Y que desde entonces ya se han acumulado hasta una veintena de recursos aunque la cifra –pronostican– irá en aumento. En manos del alto tribunal está ahora resolver sobre un asunto que marcará un punto de inflexión sobre las prerrogativas de la sanidad privada en sus relaciones con el sistema público de salud.

En contra de lo decidido por otros tribunales –especialmente, el Superior de la Comunitat Valenciana, con no menos de 15 sentencias contrarias a Asisa, así como el TSJ andaluz, con una localizada por este medio, y la Audiencia Nacional, con otra–, el máximo órgano judicial de Madrid considera que la aseguradora lleva razón. ¿En qué? En su argumento central para oponerse a las reclamaciones de gastos por covid que le han ido formulando las administraciones públicas desde que el virus provocó un auténtico terremoto sanitario y social en marzo de 2020. Como figura en los documentos judiciales consultados, la tesis esencial de Asisa se resume así: que la atención sanitaria por covid queda excluida de sus acuerdos con las tres mutualidades públicas nacidas en el tardofranquismo para ofrecer un régimen sanitario especial a los funcionarios civiles (Muface), a los militares (Isfas) o al personal de justicia (Mugeju).

El concierto –sostiene la aseguradora y así lo reproducen distintas sentencias sobre la materia– “no incluye en su ámbito objetivo prestaciones derivadas de una situación de pandemia”. Asisa se basa en un artículo de una ley sobre el sistema nacional de salud, la 16/2003 . En ese precepto, la disposición adicional cuarta, se incluye lo siguiente: “En materia de salud pública, se exceptúan de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de dichas Mutualidades las actuaciones de vigilancia epidemiológica”. La aseguradora interpreta que de ahí se infiere que no entra en sus obligaciones atender a pacientes contagiados en la pandemia de covid adscritos a las mutualidades Muface, Mugeju o Isfas. Adicionalmente, y como se lee en otra sentencia, Asisa alega que el sistema público dispuso “de un Fondo Extraordinario para cubrir los gastos que tuviese que afrontar el sistema sanitario público por la atención a pacientes con dicha enfermedad”. Su conclusión: ni un euro por los pacientes de covid que pertenecen a las mutualidades del Estado.

La Abogacía y los minoritarios del TSJM: una cosa es vigilar y otra, curar

La Abogacía del Estado entiende exactamente lo contrario: que lo que señala la disposición adicional cuarta de la ley de 2003 citada en el párrafo anterior se circunscribe “a las actuaciones de vigilancia epidemiológica y acciones de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de epidemias, sin que pueda interpretarse tal previsión en sentido amplio y, por tanto, extenderse también a la prestación misma de la asistencia sanitaria que requieren los asegurados una vez contraída la enfermedad de que se trate, aunque el contagio tenga lugar en el contexto de una situación declarada de pandemia”.

El entrecomillado anterior procede de una de las siete sentencias del TSJ madrileño localizadas por infoLibre como excepcionalmente contrarias a las demandas de Asisa y en las que las magistradas –las que integran la sección octava de la Sala de lo Contencioso– concluyeron que en absoluto cabe incardinar la atención a un paciente en la categoría de “vigilancia epidemiológica”.

El 3 de abril es la fecha de la última de esas siete sentencias de la sección 8, encargada de los pleitos originados por resoluciones de la Comunidad de Madrid. Incorporado a esa resolución, lo que viene ahora condensa por qué el tribunal obliga a Asisa a pagar lo exigido: “La atención o asistencia sanitaria dispensada (…) al paciente, beneficiario de Muface (...) pese al contexto en que se produjo de crisis por la pandemia por COVID-19, no se entiende excluida de la que la demandante venía obligada a prestar según el Concierto. Ello es así porque ni se trataba de una actuación en materia de salud pública propiamente dicha, menos aún de una actuación de vigilancia epidemiológica”.

Pero el papel de la sección octava ha sido casi residual en este asunto. Es la sección sexta de lo contencioso, sobre la que recaen las demandas relativas a las decisiones de la mayor parte de los ministerios, la que ha resuelto el grueso de los recursos y ha inclinado la balanza hacia el platillo de Asisa. Esa sección interpreta el marco legal en sentido opuesto a la 8. Y sus sentencias son, por tanto, favorables a la aseguradora privada.

Una de las sentencias de la sección sexta maneja el caso de un beneficiario del Isfas que fue hospitalizado en un centro público de Canarias porque en el hospital concertado con Asisa no disponían "de habitaciones de aislamiento para enfermos de COVID19". Pese a que Asisa recalca en sus demandas que la atención a los funcionarios asegurados se efectuó como norma en hospitales públicos, tampoco el reconocimiento de que en el caso de Gran Canaria carecía de posibilidades de ofrecer espacios aislados modificó el parecer del tribunal: también aquí dio la razón a la empresa demandante.

En el caso sobre el que resolvió la sección quinta de la Sala de lo Contencioso de la Audiencia Nacional, Asisa llegó a esgrimir que no debía pagar dado que el asegurado, también adscrito al Isfas, había "recurrido a servicios distintos de los asignados" –acabó en un hospital público– pese a que no estaba ante una situación de "urgencia vital". El abogado del Estado contrarrestó tal teoría con un relato sucinto: se trataba de "un paciente de 80 años" con neumonía por covid y que pasó "un mes en la UCI". Lo que requería, recalcó el letrado de la Administración, era "atención individual". Es decir, de nuevo algo distinto a la "vigilancia epidemiológica". La sentencia, aqui, fue contraria a la aseguradora.

La oposición de Asisa a pagar los gastos de un tercer paciente, también del Isfas, condujo al TSJ de Andalucía a dictar la única sentencia sobre el asunto localizada por infoLibre, esta favorable a la administración pública. También aquí la aseguradora alegó que no había existido la "urgencia vital" exigible para que fuese atendido en un hospital de la red pública. El tribunal desmontó el argumento en cuatro líneas: "Los propios actos concluyentes de ASISA prueban que existía una situación de auténtica urgencia vital cuando autorizó al mutualista del Isfas infectado de coronavirus para recibir asistencia médica en determinado Hospital de la red sanitaria pública de Andalucía, y que indirectamente confirma la prolongada estancia hospitalaria en UCI del paciente hasta ser dado de alta".

El extraño informe de los servicios jurídicos que luego se modificó

En varias de las resoluciones se menciona un informe “urgente” realizado por la Abogacía del Estado en enero de 2021 y que, según el TSJM, rechazaba facturar tratamientos por covid a las “entidades concertadas”. El tribunal, que no reproduce frases literales del documento, asegura que ese informe salvaba a Asisa al tratarse de “actuaciones de salud pública de la exclusiva competencia de las administraciones sanitarias competentes, además de haber sido éstas objeto de financiación extraordinaria a tales efectos mediante el Fondo COVID-19 habilitado por Real decreto-ley 22/2020, de 16 de junio”.

A preguntas de este diario sobre tal informe, el Ministerio de Hacienda subraya que fue "superado por un informe posterior y dirimente de la Abogacía General del Estado de 28 de septiembre de 2022". Los portavoces del departamento que dirige la ministra María Jesús Montero añaden que, en línea con lo que los servicios jurídicos del Estado han defendido en cada uno de los litigios con la aseguradora, ese segundo informe "considera que la asistencia sanitaria prestada en un centro hospitalario a pacientes que han contraído la enfermedad COVID-19 no puede entenderse como encuadrable en la actuaciones de vigilancia epidemiológica ni tampoco en actuaciones generales destinadas al conjunto de los ciudadanos (ambas excluidas del concierto), sino que han de entenderse como tratamientos concretos e individualizados que han de ser incluidos, por tanto, en el objeto del concierto acordado con las entidades sanitarias entre las que se encuentra Asisa". infoLibre pidió tanto al Ministerio de Hacienda como al de Justicia acceso al primer informe. La solicitud no surtió efecto.

Un centenar de procedimientos.... en la sección favorable a la aseguradora

Sólo tres aseguradoras copan más de la mitad de un negocio sanitario que ya mueve 10.500 millones

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Según fuentes del TSJ madrileño, a la sección sexta de la Sala de lo Contencioso han llegado desde 2020 en torno a un centenar de procedimientos concernientes a Asisa y el tratamiento del coronavirus. De ellos ya se han resuelto alrededor de 70. En todos –prosiguen– el fallo ha validado la negativa de Asisa a afrontar los pagos que le reclaman las administraciones. La diferencia entre las sentencias que benefician a la aseguradora y aquellas que desestiman su demanda contra las exigencias de pago resulta así abisma: solo el 10%, en números redondos, se posicionan en favor del erario común. O sea, público.

El montante total de las liquidaciones sometidas al dictamen de los jueces no ha trascendido: los portavoces de Asisa con los que este miércoles contactó infoLibre declinaron pronunciarse sobre el asunto así como ofrecer cifras. ¿El porqué de su silencio? Que la causa está judicializada.

Los portavoces del TSJM aseguran que el número de procedimientos seguirá creciendo: cada semana continúan entrando recursos de la aseguradora, la segunda más potente del mercado español. Asisa figura en el trío de aseguradoras privadas que copan más de la mitad de un negocio sanitario que ya mueve 10.500 millones. La primera del trípode es Adeslas. La segunda, Sanitas. Y la tercera, Asisa, cuya facturación alcanzó en 2022 los 1.403 millones.