"Vamos a los hechos y los facts, que son el lugar donde podemos debatir", decía este miércoles en la cadena Ser Cayetana Álvarez de Toledo, portavoz del PP. Le acababan de preguntar por los recortes sanitarios del PP. Y ella había respondido: "He estado mirando las cifras de inversión pública en la Comunidad de Madrid en sanidad y hay un aumento, año tras año, los últimos diez años".
Vamos "a los hechos y a los facts" [hechos en inglés]: lo que afirma Álvarez de Toledo es incorrecto. Baste decir que el pico de inversión se alcanzó en 2011, con 8.418 millones, casi 300 millones por encima del último año de la serie de gasto consolidado del Ministerio de Sanidad, 2017.
Sin embargo, que Madrid no haya aumentado año a año su gasto sanitario no es lo más significativo para entender el problema. Los sistemas colosales, como los sanitarios y educativos, no se explican sólo a través de datos y estadísticas. Pero, al mismo tiempo, nada puede entenderse sin ellos.
infoLibre hace un repaso del sistema sanitario público español, enfrentado a su mayor desafío, apoyado en los datos y el análisis de los especialistas.
Un sistema sólido, pero bajo asedio
Incluso las evaluaciones críticas con el rumbo de la sanidad pública en España reconocen sus virtudes. El sistema presenta "fortalezas muy importantes", exponen Marciano Sánchez Bayle y Sergio Fernández en 'Sanidad pública. Entre el éxito y el desastre' (Tevescop, 2015). Destacan el "reconocimiento internacional", el "apoyo ciudadano" y los "excelentes profesionales". España ofrece cobertura financiada con fondos públicos al 100% de la población con residencia legal, algo que no pueden decir Alemania (89,2) o Grecia (86%), según una comparativa oficial. El porcentaje de población insatisfecha estaba en 2018 en el 0,2%, mientras en la UE-28 se eleva al 1,7%. Incluso en el "Estado del malestar" instalado en la sociedad tras la crisis, la nota que los usuarios ponen a la atención es de 6,7, con datos de Sanidad.
Pero la joya del Estado del bienestar, reconocida por su solidez y solvencia, se ha ido desgastando. Tras la crisis empezaron a dar la cara las "debilidades" que –junto a las "fortalezas"– componen el balance de Sánchez Bayle y Fernández. Entre ellas, la "mercantilización" y la "fragmentación". Aunque la Ley General de Sanidad de 1986 preveía un "única" asistencia sanitaria pública, el modelo se ha fragmentando en diversos "subsistemas", como explica Juan Simó, médico de familia y analista del sistema sanitario. La privatización de servicios y la pervivencia del mutualismo funcionarial –el modelo Muface de asistencia privada con fondos públicos– restan "eficiencia" al sistema y acaban propiciando un reparto desigual de riesgos, según Simó. Los pacientes más graves se quedan en la sanidad pública, que no puede contar con el máximo nivel de compromiso de la privada en situaciones de crisis como la actual, añade.
El grupo Audita Sanidad ha elaborado un diagnóstico según el cual España se ha ido incorporando, sobre todo la Comunidad de Madrid, a un fenómeno de "privatización" que "prioriza los objetivos sobre la enfermedad, limitando las actuaciones preventivas", "fragmenta la red pública", "rompe el aseguramiento único, obligatorio y universal que genera la selección negativa de riesgos" y "aumento el gasto sanitario". Este punto es clave. Estados Unidos, tenido por ejemplo de sistema poco equitativo, es el país del mundo cuyo gasto sanitario más representa sobre el PIB, según datos de la OCDE. Lo que resta la privatización es eficiencia y equidad.
Recortes
"Una vez que la pandemia haya terminado, España tendrá que afrontar la década de escasez de inversión en su sector sanitario, que antes [de la crisis] era muy fuerte, y que la ha dejado en una situación difícil", señala Helena Legido-Quigley, especialista en sistemas sanitarios, en su artículo 'The resilience of the Spanish health system against the COVID-19 pandemic', recién publicado en 'The Lancet'. La falta de inversión, señala este estudio, "menoscaba la capacidad de responder a los aumentos repentinos de la necesidad de atención de la salud", como el actual.
Sin negar los recortes, otras voces subrayan que el coronavirus es un examen imposible de aprobar. "Un sistema con el doble de capacidad tampoco sería suficiente", señala Vicente Ortún, antiguo decano del Departamento de Economía de la Universidad Pompeu Fabra. "A esto no hace frente ningún sistema, sólo un país entrenado por la experiencia", agrega Simó. Antonio Cabrera, secretario de la federación sanitaria de CCOO, coincide en que el Covid-19 es una prueba cruel, pero recalca: "Ha habido recortes y se nota. Y no sólo eso. La sanidad sufre los efectos de la globalización. Llega una crisis y no tenemos respuesta adecuada ni capacidad de producir el material, porque hemos deslocalizado la producción". En el futuro, los recortes no deben ser ni siquiera una opción, dice.
Pero lo han sido. Lo demuestra la serie del Ministerio de Sanidad, con datos de gasto público hasta 2017, cuando ascendió a cerca de 68.500 millones. Eso es menos que en 2008, 2009 y 2010. Es decir, el gasto sanitario público sigue por debajo del nivel precrisis. El último informe realizado por CCOO a partir de los presupuestos autonómicos señala que, si se hubiera mantenido a lo largo de la crisis el nivel presupuestario, se habrían invertido 8.000 millones más. Podría entenderse con ello que ha habido 8.000 millones de euros en recortes.
El gasto de las 17 comunidades aún no había alcanzado en 2017 el techo de 2009: 63.493 frente a 64.500 millones. Sólo País Vasco, Murcia, Navarra y Castilla y León superaban su pico antes de la crisis. ¿Y Madrid? En 2017 gastó algo más de 8.120 millones, lejos de los 8.418 de 2011. No ha habido un "aumento año tras año", como decía Álvarez de Toledo. En 2010 la comunidad invirtió menos que en 2009. En 2013, menos que en 2012. En 2016, menos que en 2015. Son los datos oficiales.
Los análisis posteriores a 2017 de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp), que son de presupuesto y no de gasto, muestran que hay una tendencia al alza en todas las comunidades, pero hay que coger los datos con pinzas por su naturaleza de previsión y porque hay presupuestos prorrogados y problemas de financiación autonómica por el agotamiento del modelo. A ello se suma ahora el coronavirus, que ha hecho saltar todas las cuentas por los aires.
Gasto/PIB, gasto/habitantes y comparación
El porcentaje del gasto sanitario público sobre el PIB ha bajado. En 2009 fue del 6,5%. Luego ha ido declinando hasta el 5,9%.
El gasto sanitario público por habitante ha subido entre 2013 y 2017, según datos de Sanidad, de 1.320 a 1.472 euros. En el conjunto de las comunidades, la media está en 1.370 euros por habitante. Están por debajo de la media Baleares, Canarias, Castilla La Mancha y las dos peores: Andalucía, la peor, con 1.153 euros por habitante; y Madrid, con 1.254. Una ha sido el fortín del PSOE hasta su caída en diciembre de 2018. La otra es el laboratorio neoliberal del PP.
España no escapa bien de la comparación en gasto sanitario público con el resto de la UE. Un informe del Ministerio de Sanidad atribuye al gasto sanitario público el 6,4% del PIB y 1.594 euros por habitante [es un dato más alto porque incluye los cuidados de larga duración]. Alemania dedica el 9,5% del PIB y 3.762 euros por habitante. Francia, el 9,4% y 3.238. Reino Unido, el 7,% y 2.686. Italia, el 6,5% y 1.864. Dedican más dinero por habitante que España otros países como Dinamarca (4.314 euros), Países Bajos (3.544) y Bélgica (3.083).
Conciertos
¿Qué ocurre mientras el gasto sanitario público sigue por debajo de los niveles precrisis? Que el gasto sanitario público dedicado a conciertos bate récords. Según datos del Ministerio de Sanidad, los conciertos –financiación pública de sanidad privada– consumieron en 2017 7.812,08 millones, lo que supuso un 11,2% del total de la inversión pública sanitaria. Esta cifra, por primera vez por encima de los 7.800 millones, supone un récord histórico. Son 261,28 millones más que en 2016 (+3,46%). Y supera el anterior récord, de 2008, 7.698,68 millones.
Por comunidades, la media de lo dedicado a conciertos en 2017 es del 9,5%, según datos de Sanidad. Están por encima Cataluña (25,6%), Madrid (11,2%), Baleares (11,1%) y Canarias (9,6%). El caso catalán obedece a un diseño basado en la concertada desde el origen. Ya en 2002 el 36,5% iba a este apartado. En Madrid el gasto en concertada ha ido subiendo: 5,3% en 2002, 7,5% en 2009, 10% en 2012 y 11,2% en 2017.
Hay que tener en cuenta que aquí entran los hospitales privados financiados con dinero público (conciertos), no los hospitales públicos gestionados por privados (concesiones). Este último modelo también drena recursos públicos. Un informe del Observatorio de la Deuda en la Globalización, financiado por la UE, señala cómo el Hospital General de Villalba, uno de los siete centros públicos de gestión privada que el Gobierno de Esperanza Aguirre construyó a partir de 2004, supuso un sobrecoste de 114,21 millones.
A juicio de Marciano Sánchez Bayle (Fadsp), tanto conciertos como concesiones son problemáticos, porque el economicismo de la empresa privada siempre emerge. "Por ejemplo, un hospital como Torrejón, que recibe un pago capitativo [pago por paciente atendido], no tiene incentivos para atender enfermos de coronavirus", señala. "El sector privado no es sanidad, es asistencia sanitaria. Lo que intenta es hacer negocio".
Privatización
El gasto en conciertos constituye un elemento fundamental del negocio de la sanidad privada en España, liderado por Quirón, que está en cifras récord. Hay otra pata del negocio que se apoya en lo público: los seguros sanitarios, un sector dominado por Segur Caixa Adeslas, Sanitas, Asisa, DKV Seguros y Mapfre. En 2018 España superó por primera vez los 10 millones de asegurados privados. La subida es potente con respecto a 2017: 430.000 asegurados más, un 4,34%. Ha subido 1,32 millones en cuatro años, lo que supone un 14,6%. Juan Simó afirma que una política "progresista" y defensora del sistema público debería acabar con las desgravaciones a los seguros privados, que están en el punto de mira durante la crisis del coronavirus por las cláusulas que excluyen la atención en epidemias.
De modo que son múltiples los flancos por los que la privatización determina el alcance del sistema público. No son compartimentos estanco. La Fadsp considera nueve variables para calcular el nivel de "privatización" de un sistema sanitario, entre ellas asegurados privados, gasto de bolsillo, presencia de modelos de colaboración público-privada... El resultado, con datos de 2017 y 2018, son tres grupos: de "elevado", "intermedio" y "bajo" nivel de privatización. Las más privatizadas son la Comunidad de Madrid (31 puntos), Cataluña (29), Baleares (25) y Canarias (24)
Pérdida de camas
El propio Simó, autor de un blog dedicado a las disfunciones del sistema sanitario, admite que es difícil iluminar datos elocuentes por sí solos del deterioro de un sistema sanitario público. No obstante, las cifras dejan pistas. Simó destaca un factor: camas. Coincide Antonio Cabrera, de CCOO: "Estamos por debajo de cualquier media europea en camas. Esto es muy significativo".
Datos del Ministerio de Sanidad: en España había en 2017, último año disponible, unas 3 camas por cada 1.000 habitantes. Están por debajo de la media Andalucía (2,2) Castilla La Mancha (2,35), Comunidad Valenciana (2,37) y Madrid (2,76). Vayamos a Madrid en 2004, cuando empieza la operación de construcción de hospitales públicos para gestión privada. Había entonces en Madrid 3,14 camas. Siete hospitales después, menos camas. Aunque hay que resaltar que el promedio también ha caído en España, 3,42/1.000 a 2,98/1.000.
Otro informe de Sanidad señala que la UE dispone de 5,1 camas por cada 1.000 personas. España tiene 3. El informe detecta un decrecimiento del 5% en la última década. Otro estudio oficial permite ver exclusivamente las camas públicas en funcionamiento, aunque el ciclo es 2010-2015. Pasaron de 115.426 a 110.284.
La media de camas privadas sobre el total es del 27,08%, según un informe de la Fadsp de 2019. Están por encima Cataluña (55,8%), Navarra (39,6%), Baleares (35,2%), Madrid (33,3%), Canarias (33,1%), Murcia (31,06%) y País Vasco (28,8%).
Médicos y enfermeros
España tiene 3,9 médicos por cada 1.000 habitantes, mejor que la media de la UE, de 3,7, con datos de Sanidad. En contraste, hay 5,7 enfermeros por cada 1.000 habitantes, frente a 8,4 en la UE-28. Entre 2010 y 2017, el personal sanitario público en España ha pasado de 470.660 a 486.652 efectivos, con datos de Sanidad, una subida del 3,39%. Los efectivos privados han pasado de 81.107 a 95.358, un 17,57% de crecimiento.
La OCDE ha señalado también problemas de temporalidad en España, que incumple incluso la normativa de la UE. Según CCOO, el 30% de todos los empleados tenía un contrato temporal en 2017, frente al 27% en el 2012.
"Los médicos trabajan más deprisa y con menos tiempo", resume Juan Simó. El artículo de Helena Legido-Quigley señala: "Muchos informes sugieren que [los sanitarios] están agotados. Esta situación refleja en parte la escasez de personal existente, tras años de austeridad con los bajos salarios resultantes".
Quirófanos y atención primaria
Amparo Botejara, responsable de Sanidad de Podemos: "No podemos permitir más las desgravaciones por seguros privados"
Hay datos que indican margen de mejora en eficiencia. La serie de Sanidad permite observar que, entre 2010 y 2017, el ratio de intervenciones por quirófano en la sanidad pública bajó tenuemente de 835 a 834. Es decir, han perdido eficiencia. ¿Y los privados? Han ganado. El ratio subió de 877 a 911. El total de intervenciones en centros privados sobre el total pasó del 28,7% al 30,5%.
Aunque todos los buenos propósitos recogidos en leyes y planes sitúan la atención primaria como eje del sistema, precisamente por ser la inversión más eficiente, ahí es donde más tensiones se han producido. La última oleada de movilizaciones sanitarias en Cataluña, Galicia y Andalucía ha sido impulsada por médicos de familia. Hay datos que lo justifican. La inversión en atención primaria, un 14,2% del total del gasto sanitario, ha ido perdiendo peso. Era el 20,2% en 1982, el 16,6% en 1992, el 14,8% en 2012. "Todo viene acarreado por la crisis y los recortes, que no se han revertido", señala el médico de familia José Polo.
Es frecuente que los médicos de familia alerten, además, de que los datos de inversión en atención primaria son engañosos, ya que las Administraciones imputan un presupuesto muy elevado de prescripción a atención primaria, cuando en realidad en torno a un 40% viene impuesto del hospital. Tampoco en la atención primaria está todo en los datos. Tanto como los datos dice la expresión del médico José Polo en estos días de crisis y carencias. "Mi calendario de guardias asusta...".
"Vamos a los hechos y los facts, que son el lugar donde podemos debatir", decía este miércoles en la cadena Ser Cayetana Álvarez de Toledo, portavoz del PP. Le acababan de preguntar por los recortes sanitarios del PP. Y ella había respondido: "He estado mirando las cifras de inversión pública en la Comunidad de Madrid en sanidad y hay un aumento, año tras año, los últimos diez años".