Adif era consciente de la frenada brusca que requería la curva de Angrois pero no tuvo en cuenta el riesgo de un error humano de un maquinista como el que cometió el conductor del Alvia, que no frenó a tiempo al sufrir una “pérdida de conciencia situacional” tras recibir una llamada del interventor del tren. Así lo declaró este miércoles en el juicio por el siniestro Pilar Carlo, psicóloga experta en cuestiones de seguridad relacionadas con el factor humano y las condiciones de trabajo. Designada como perita por la defensa del maquinista, es la única compareciente de todo el juicio por el accidente de Angrois especializada en el factor humano.
Calvo explicó en su comparecencia cómo la gestión de riesgos debe realizarse por capas, y expuso un esquema con las capas de los riesgos que había en la curva de Angrois y los ‘agujeros’ que presentaban. “Antes de llegar a la capa del maquinista, del error humano, había que cerrar los agujeros del resto de capas”, dijo. En esa línea, destacó que en la “ingeniería clásica” lo habitual era “meter sistemas técnicos y que al final el humano se apañe con esos sistemas”, mientras que desde hace décadas lo correcto es “integrar lo humano” con un “enfoque de diseño centrado en el usuario”, algo que debe hacerse “desde las primeras capas del sistema”. Porque tarde o temprano las personas cometen errores, como ya declaró un perito judicial.
Según Calvo, Adif tenía identificado el riesgo de exceso de velocidad que había en Angrois, para lo que recordó un acta de una reunión durante el diseño de la línea en la que técnicos de esa empresa pública apelaban a hacer más homogéneas las velocidades de la línea para evitar saltos bruscos, como el que había en Angrois que obligaba a frenar de 200 a 80 quilómetros por hora. Una frenada que quedaba en manos del maquinista sin ningún respaldo automático tras la desconexión del sistema de control constante de la velocidad ERTMS en un año antes del accidente por parte del exdirector de Seguridad de Adif acusado al mismo nivel que el maquinista.
La perita incidió en que esa desconexión del ERTMS fue un “cambio significativo” en la seguridad de la línea y mantener en el tiempo esa ausencia del sistema de control de la velocidad aumentaba progresivamente la probabilidad de un error de un maquinista. Sin embargo, el cargo de Adif acusado autorizó la desconexión en unas pocas horas y sin analizarlo ni en el momento ni a medida que pasó el tiempo ningún grupo de expertos, como Calvo considera que era exigido por la normativa aplicable.
En línea con lo ya declarado por el maquinista jefe que alertó del riesgo que había en la curva de Angrois, Calvo también reflexionó sobre el aumento del riesgo que supuso el aumento progresivo de la velocidad en el sistema ferroviario. La perita destacó cómo a medida que se fue aumentando la velocidad fueron creándose sistemas automáticos de control, pero si en un momento esos sistemas se desconectan a los maquinistas “les estamos mandando una tarea artesanal en la era digital”. “Usted tiene que hacer lo mismo que hace dos décadas pero además a 200 por hora”, dijo.
Por otra banda, Adif mantiene que ante la situación que había en Angrois la normativa no contemplaba como obligatorio ningún sistema de seguridad adicional sino que se reforzó la formación de los maquinistas para que estos garantizasen el control de la velocidad de forma manual. Sin embargo, Calvo destacó este miércoles que “contra los lapsus no hay formación posible”.
La psicóloga también explicó la diferencia entre ‘errores’ y ‘transgresiones’, situando entre los primeros los lapsus en los que la persona no es consciente de estar incumpliendo una norma y entre los segundos los incumplimientos voluntarios o “imprudencias”, que es por lo que están acusados el maquinista y el cargo de Adif. Y destacó que “la atención no la controlamos como queremos”, y menos cuando al maquinista la llamada del interventor lo hizo trasladarse mentalmente a la estación de Pontedeume, por la que tendría que pasar más tarde, lo que provocó su pérdida de conciencia situacional sin que ningún estímulo en el lugar por el que estaba circulando lo alertase de la proximidad de la curva de Angrois. Las circunstancias de aquel día, concluyó Calvo, “sobrepasaron las capacidades humanas” del maquinista.
Por su parte, la Abogacía del Estado que defiende a Adif intentó poner en duda la forma en que elaboró sus peritajes. La abogada del Estado llegó a cuestionar que la experta elaborase su informe por completo y dijo que le sorprendía que empleara expresiones como que algo es “rayano en la certeza” porque a su entender es una expresión que suele emplear el Tribunal Supremo y no sería normal que lo usara la perita.
Adif también volvió a intentar asemejar la conducción de un coche con la de un tren, y preguntó si son “capacidades excepcionales” pedirle a un maquinista que vaya atento durante su trabajo, a lo que la experta respondió que lo que es “excepcional” es pedir a un humano que no sea humano y garantice que no puede tener un lapsus.
La influencia del factor humano en los accidentes ferroviarios fue una cuestión que la Agencia Ferroviaria de la Unión Europea echó en falta en el análisis oficial del siniestro de Angrois que realizó en su momento la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios (CIAF) del Ministerio de Fomento. Aquella investigación concluyó que la causa del accidente había sido un error del maquinista, pero sin dedicar ningún apartado a analizar el error humano.
En su momento la CIAF valoró contratar a Pilar Calvo para analizar el factor humano en el accidente de Angrois, pero finalmente no lo hizo por considerar que el personal propio o de Renfe ya estaba capacitado para estudiar esas cuestiones y con el argumento de que resultaría difícil ahondar en esa vía ya que el propio maquinista accidentado, ya imputado en aquel momento por la justicia, rechazó declarar ante los investigadores del ministerio.
La de este miércoles fue la última declaración de la parte penal del juicio por el accidente de Angrois. La próxima semana, en lo que se viene denominando como parte civil del juicio, que se extenderá hasta junio, comenzarán a declarar las víctimas para determinar las indemnizaciones a que tienen derecho cada una.
Las declaraciones de los peritos de parte de estos días llegaron tras las comparecencias de los tres peritos judiciales supuestamente independientes, dos de los cuales apuntaron responsabilidades de Adif o de su cargo acusado por no habilitar medidas que paliasen el error humano previsible que cometió el conductor del Alvia. En esa misma línea se pronunció también un experto de la Agencia Ferroviaria Europea cuya independencia no fue puesta en duda por ninguna parte.Por el contrario, un tercero perito judicial, elegido por la Xunta, aseguró que Adif actuó conforme a la normativa.
Adif era consciente de la frenada brusca que requería la curva de Angrois pero no tuvo en cuenta el riesgo de un error humano de un maquinista como el que cometió el conductor del Alvia, que no frenó a tiempo al sufrir una “pérdida de conciencia situacional” tras recibir una llamada del interventor del tren. Así lo declaró este miércoles en el juicio por el siniestro Pilar Carlo, psicóloga experta en cuestiones de seguridad relacionadas con el factor humano y las condiciones de trabajo. Designada como perita por la defensa del maquinista, es la única compareciente de todo el juicio por el accidente de Angrois especializada en el factor humano.