Usama Bilal Álvarez (Gijón, 1986), profesor de Epidemiología y Bioestadística de la Drexel University, en Philadelphia, obtuvo en 2018 el premio Early Independence, concedido por el National Institutes of Health de Estados Unidos, dotado con 2 millones de dólares, para investigar cómo los patrones urbanos inciden en la salud de sus habitantes. Bilal le pone la lupa a los motivos por los que se enferma más o menos –o se vive o muere más o menos– en según qué ciudades de toda América, del norte al sur. La salud de las poblaciones, explica Bilal, es en gran medida producto de decisiones tomadas colectivamente por las sociedades, no por cada uno de sus individuos. Tal conclusión, a contracorriente del individualismo rampante, provoca que el énfasis en lo político recorra la mayoría de sus respuestas. A Bilal, que aunque reside en Estados Unidos sigue con interés la evolución de la pandemia en España, lo condujo a la epidemiología "un interés por la salud de las poblaciones y por la justicia social". "La medicina se centra en los individuos. Yo quería alejarme de los individuos y centrarme en las poblaciones". Hoy el campo científico de Bilal es crucial para entender la pandemia que tiene al mundo en vilo.
PREGUNTA: ¿Ha ido creciendo el reconocimiento e importancia de la epidemiología en la última década, en paralelo al crecimiento de las amenazas sobre pandemias?
RESPUESTA: Diría que ha crecido en el último mes, más que en la última década. Fíjate, la epidemiología tuvo mucha importancia en el siglo XIX. John Snow (no el de Game of Thrones, ¿eh?, sino el que podríamos llamar el primer epidemiólogo) logró identificar un agente causal del cólera e intervenir sobre él. Muchos logros han venido de la epidemiología, desde las deficiencias nutricionales que provocaban la pelagra hasta las conquistas en saneamiento, provisión de agua... Quienes le pusieron cara al peligro del tabaco fueron epidemiólogos. Es decir, la atribución de un carácter poblacional a la salud viene de lejos, pero ahora estaba de capa caída.
P: ¿Por qué?
R: Había bajado muchísimo. Cuando uno lee por qué hay obesidad infantil, o por qué se fuma, ve que siempre se echa la culpa a los padres, a los niños, a los malos hábitos... Mi esperanza con el coronavirus es que podamos cambiar eso. A menudo olvidamos que nuestra salud depende más de nuestra población que de nuestros actos individuales. Y a su vez, que la salud de la población depende de lo que hagamos como sociedad, de las políticas públicas que decidamos. Por ejemplo, la polución, con gran importancia en la salud pública, depende de políticas públicas que inciden en la población y que decidimos como sociedad, como poner o quitar Madrid central.
P: La epidemiología propone un enfoque que da gran importancia a las políticas sociales y de salud pública. ¿Le sobra esta disciplina a los modelos sanitarios mercantilizados? ¿Por eso ha estado "de capa caída"?
R: No sólo por la mercantilización de los sistemas sanitarios, sino de toda la vida, que lleva a a su vez a mirarlo todo desde el punto de vista individual. Si fumas, si no comes bien... es tu estilo de vida, lo has elegido. Ese es el mensaje. Sin entrar en qué políticas públicas llevan a eso. El enfoque individualista ha llevado a mercantilizar la salud. En cambio, la epidemiología se fija en lo poblacional. Un ejemplo. La vivienda es un determinante de nuestra salud. Que esté mercantilizada tiene incidencia en nuestra salud. Pero se le pide a los individuos sin vivienda estable que coman bien y hagan ejercicio. Lo mismo con los productos alimentarios. Consumir fruta fresca y verdura es caro, en EEUU aún más que en España. Al mercantilizar el acceso a estos productos salutogénicos, la salud se mercantiliza. Si tienes dinero, puedes acceder a esa salud. Si no tienes, no. Ahí empieza esa mercantilización. La del sistema sanitario viene después. Ojalá estuviera ahí para disminuir las desigualdades. Pero a veces, incluso, las incrementa.
P: ¿En España el sistema sanitario aumenta las desigualdades?
R: Como Javier Padilla explica en su libro ¿A quien vamos a dejar morir?, en ocasiones el sistema sanitario puede actuar reforzando estas desigualdades, en vez de intentar disminuirlas. Vemos estos días en los medios que en muchas UCI de España se están teniendo que tomar muy duras decisiones acerca de quién y quién no tendrá acceso a cuidados intensivos. Vemos que la proporción de ingresados mayores de 80 años es muy pequeña, por el tipo de criterios de esperanza de vida que se aplican. Mientras tanto, un gran empresario de 87 años ha sido ingresado en la Fundación Jiménez Díaz, un centro privado con concierto publico de Madrid. También vemos decenas y centenares de personas mayores de bajos recursos que se han quedado abandonadas en residencias. Creo que la respuesta "a quién vamos a dejar morir” está quedando muy clara.
P: Ocurre lo mismo con el sistema escolar. En ocasiones reproduce, más que atenúa, las desigualdades sociales previas.
R: Todo está conectado. La salud tiene una influencia enorme en el rendimiento académico. Al mercantilizarla, producimos desigualdades académicas que se traducirán en mayores desigualdades de salud. Es un sistema que se reproduce.
P: ¿El código postal influye tanto en la salud como el código genético?
R: Yo diría que mucho más.
P: ¿También ante el coronavirus?
R: Yo creo que sí. No es casualidad que a Madrid le esté pasando lo que le está pasando. El funcionamiento del sistema sanitario es resultado de años de baja financiación, caída de recursos públicos, pocos profesionales y camas por habitante. En cuanto al sistema de salud pública [prevención], vemos que no hay coordinación, ni tests... No es casualidad. Hay pocas casualidades en nuestra sociedad. Las regiones de Italia que más han privatizado sus sistemas de salud son las que más están sufriendo ahora.
P: ¿No influye que Madrid sea una metrópoli?
R: Por supuesto, influye que sea una ciudad grande y, más aún, muy conectada con la red internacional de viajeros. Pero a la vez, la situación en Madrid se debe al deterioro del sistema sanitario y al mal funcionamiento de su sistema de salud pública. Observa que no está pasando lo mismo en Munich, ni en Dusseldorf, ni en Berlín...
P: Seúl y Tokio también grandes metrópolis y han reaccionado mejor. ¿Por qué?
R: El caso de Japón es un misterio de momento. Corea se ha tomado muy en serio lo de testar casos sospechosos y buscar sus contactos, que es lo que indica la OMS desde hace dos meses. Además, tiene experiencia con el MERS y el SARS. Su sistema de salud pública (no tanto el sanitario, que lo ha necesitado menos) ha funcionado bien en parar e número de infecciones. En otros países nos ha faltado experiencia.
P: Volviendo a Madrid, el resumen sería: tanto por el turismo, como por su sistema de salud público y sanitario, estaba en zona de riego. ¿Es así?
R: Exactamente. No hay que asumir que por ser una gran urbe, vas a tener una explosión de casos, pero sí estar preparado. Madrid no lo estaba.
P: Hay expertos que dicen que ni en el mejor momento de la sanidad, ni de la madrileña en particular ni de la española en general, hubiera resistido la pandemia.
R: Es posible, pero habría menos muertos. En las gráficas ilustrativas sobre como “aplanar la curva” que vemos estos días, además de la curva de contagios, vemos que siempre una raya horizontal, que marca la capacidad del sistema sanitario. En el momento en que se rebasa, problema. Aplanar la curva corresponde a la salud pública. Pero la raya horizontal, cuanto más alta, mejor. Y eso depende del sistema sanitario, que debe estar bien conectado con el de salud pública.
P: ¿Cómo?
R: El punto donde se conectan es uno de los más débiles en Madrid, la atención primaria. Una atención primaria tan infrafinanciada, donde agarran a un montón de médicos de familia precarios y los mandan a Ifema, es un problema en los dos lados. Ni ayuda al sistema sanitario, ni ayuda a la salud pública. Hay una rotura en ese punto del sistema.
P: ¿Una atención primaria fuerte ayuda a combatir mejor el coronavirus?
R: Claro. El otro día, leía en el blog de Sergio Minué que en Italia los hospitales se habían convertido en el lugar ideal para que se extendiese el contagio, debido a la concentración hospitalaria. Si logramos mantener más separados los centros de atención primaria, disminuimos este problema. Hay que tener una atención primaria fuerte como interfaz entre sistema sanitario y población. Y sin olvidar el sistema de salud pública: el testing, el control de casos... Los dos sistemas y su coordinación son fundamentales.
P: ¿Por qué las ciudades están más expuestas al coronavirus que el medio rural?
R: Varias razones. En primer lugar, el virus entra por ahí. Nadie vuela directamente de Wuhan a la cordillera cantábrica. La gente vuela a Madrid, a Londres... Las ciudades están interconectadas con el mundo. Esa razón, que es la que las convierte en deseables, las hace a la vez más vulnerables a las epidemias. Lo que debe hacer la salud pública es centrarse en mantener lo positivo y reducir lo negativo.
P: Siempre se ha dicho que el modelo de ciudad mediterránea, más compacta, era más sostenible que el americano, que se extiende en enormes afueras. Pero ahora, ¿puede la dispersión ser una ventaja para evitar la propagación?
R: Es una pregunta que tendremos que resolver. Pero hay que diferenciar entre compacta y hacinada. El hacinamiento es más en la vivienda, la densidad es algo más macro. Ciudades como Madrid, Barcelona o Venecia tienen una enorme densidad en algunas zonas, pero es debido a un modelo basado en los servicios. Ahora tendremos que evaluar la función del turismo, porque se ha agudizado su insostenibilidad. El modelo de turismo masivo y continuo nos hace muy vulnerables a las epidemias.
P: Es poco probable que en España tardemos en volver a esos 80 millones de visitantes al año.
R: Es que son esos niveles los que nos han llevado a esta situación. Esta pandemia demuestra que el turismo no era solo, como pensábamos, insostenible a largo plazo, sino a corto. La cantidad de gente que viaja a una ciudad, en el turismo pero también en los negocios, nos hace muy vulnerables a este tipo de epidemias. Mira los países más afectados: Italia, España, Francia, China, Estados Unidos. Están entre son los países del mundo con más turistas, junto a México y Turquía... No es casual.
P: ¿Era previsible una crisis como esta? ¿Se veía venir?
R: Como buenos Capitanes a posteriori, ahora podríamos decir todos que sí... Mira, yo no creía que esto fuera así. Al principio decía “otra gripe”. Y más adelante "una gripe más grave". Pero se complicó. Ahora hay que salir de ello de la mejor forma posible. Corremos el riesgo de una crisis económica mucho peor que la de 2008 y que reparta de forma aún más desigual sus consecuencias. Confío en que no sea así. Esa es mi esperanza. Esa y que aprendamos a apreciar la labor de la salud pública, otorgándole mayores recursos.
P: ¿Qué no sabíamos antes de la crisis y sabemos ahora?
R: Sabíamos cosas que ahora se ponen de relieve. Sabíamos que las políticas sociales son políticas de salud, con influencia en la salud de la población.
P: ¿Por ejemplo?
R: El hecho de que haya tantos trabajadores precarios que no pueden permitirse no ir a trabajar va a contribuir a la extensión de la epidemia. Esto se debe, sencillamente, a que hay cierta gente que vale menos que otra. Eso es lo que hemos decidido como sociedad. La precariedad agrava la epidemia.
P: ¿Qué más?
R: En sentido inverso a lo anterior, las políticas de salud son políticas sociales. La falta de políticas de salud, la falta de coordinación, va a tener un impacto social enorme. Lo que te decía antes de la retroalimentación. A no ser que salgamos de esta crisis entendiendo que salud y sociedad están conectadas. Sólo entenderemos la epidemia si entendemos la sociedad. Y sólo entenderemos si pensamos en términos de población, no de individuos.
P: ¿Cuál es el punto de inflexión de esta crisis? ¿Cuándo se convierte en algo extraordinario? ¿Quizás cuando eclosiona en Italia?
R: Diría que entre siete y 14 días antes. Es que la razón por la que se nos fue tanto es que no sabíamos la importancia del número de asintomáticos y su capacidad de transmisión. Cuánto de lo que vemos ahora es por eso está todavía poco claro. Lo que sabemos seguro es que hay un retraso entre infección y sintomatología. Hay un periodo de incubación. Así que no hay un punto de inflexión claro. Cuando lo vimos, el punto clave ya había pasado. Cuando se hizo evidente en Italia, ya llevaba circulando dos semanas. Y era un poco tarde para actuar. En Corea actuaron súper rápido ante los primeros indicios. Aquí, en cambio, hubo un partido, Atalanta-Valencia, con vuelo a Milán. No digo que eso sea causa de todo, por supuesto, pero es un ejemplo de cómo en un periodo de mucha transmisión aún había muchos viajes intereuropeos y turismo.
P: La estrategia del confinamiento, ¿es la adecuada?
R: En el momento en que esto se te escapa, parece que es la única manera. Ahora bien, como se dice en inglés, el diablo está en los detalles. ¿Se sigue trabajando? A los que salen a trabajar, ¿cómo los protegemos? ¿Y a los sanitarios? En España hay sanitarios con bolsas de basura para protegerse. En algún momento, como sociedad, con nuestro voto, es lo que hemos decidido. Es importante cómo organicemos el confinamiento porque si la población no lo sigue, es imposible. Y va a ser muy difícil mantener a la población durante meses en casa en si no lo organizas bien. Aquí, en Estados Unidos, puede haber problemas. El tema se está politizando... Mejor dicho, partidizando. Si estás con un lado [demócrata], defiendes que hay que estar casa. Si estás con el otro [republicano], defiendes que hay que estar fuera. La división partidista es la mejor receta para que acabe mucha gente fuera y la epidemia continúe y se extienda.
P: ¿Por qué somos, junto a Italia, el país del mundo con más muertes per cápita?
R: Es complejo, pero te diría que la pandemia nos ha golpeado tan fuerte por decisiones que llevamos 30 años adoptando. Es decir, tiene poco que ver con lo que ha ocurrido ahora mismo, en los últimos meses, y mucho más con lo que hemos hecho en los últimos 30 años. Por ejemplo, mira la Ley 15/1997, de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Ahí encuentras muchas cosas. Eso tiene que ver con la privatización sanitaria, con la falta de recursos, con la falta de protagonismo de la atención primaria...
P: ¿Qué más decisiones, a su juicio, nos llevan a este punto?
R: Nunca se ha desarrollado la Ley General de Salud Pública, con medidas interesantes de coordinación ante epidemias. Se aprueba en 2011 pero llega toda la austeridad y no se llega a aplicar. Tampoco hemos implementado bien la Ley de Dependencia. Ojalá hubiésemos tratado mejor a nuestra población mayor, a la gente anciana, en vez de tenerla en residencias con poquísimos recursos. Esto es otra decisión de la sociedad. Le hemos dado poco valor a la vida de los mayores, porque no son productivos. Si le hubiésemos dado más valor, no veríamos este horror de la muerte en residencias hacinadas. Con mayores recursos para vivir en sus casas, esto sería otra cosa.
P: ¿Ha fallado la previsión en España?
R: Es fácil a posteriori. Yo creo que se han puesto de relieve causas más profundas.
P: ¿Fue imprudente el Gobierno con el 8M?
R: Como dice una amiga mía, cuando hay un problema social, el primer culpable y chivo expiatorio siempre es el feminismo. Yo no creo que [el 8M] haya sido un factor, pero algo así es difícil de probar.
P: Impacta el porcentaje de sanitarios infectados en España. ¿Qué conclusión saca?
R: Que sus condiciones son precarias. Si tienen que trabajar cubiertos con bolsas de basura y con mascarillas hechas en casa, ¿qué esperábamos? Está claro que se van a infectar. Y ojo, porque podemos fabricar mascarillas y ventiladores, pero no enfermeras. Esto es un problema para los sanitarios, pero también para sus pacientes.
P: Mucha gente se pregunta: "¿Cuánto queda para salir de esto?". ¿Hay respuesta?
R: Con toda prudencia, se puede decir que todavía queda. Necesitamos tiempo para prepararnos. La idea del confinamiento es prolongar la epidemia precisamente para ganar tiempo. Lo fundamental es que el sistema trabaje con suficientes recursos mientras tanto para que la epidemia no vuelva o la podamos controlar. ¿Qué podemos hacer? Presión para tener un buen sistema de salud pública. Y hay otra pregunta: ¿Se va a generar inmunidad o no? No sabemos si va a ser otra gripe que vuelva cada año y ante la que pueda haber cierta inmunidad que nos permita tenerla más o menos controlada. Aún hay cosas desconocidas y difíciles de saber. Las sabremos con datos y con financiación.
P: Todas estas incógnitas, ¿hacen absurda las búsquedas de "inmunidad de grupo", con fórmulas como la sueca?
R: Yo creo que lo importante es tener claro que, de los que enfermen, un número nada desdeñable va a acabar en cuidados intensivos. Si queremos hacer inmunidad de grupo, que obviamente es el objetivo final, tenemos que tener mucho cuidado. Son vidas. Podemos lograrlo con muchas muertes o de forma más controlada, tardando más tiempo. Para mí la razonable es la segunda opción.
P: Vayamos a Estados Unidos, donde usted trabaja. Su sistema se enfrenta a un enorme desafío. ¿Qué cabe esperar?
R: Mi mayor temor es que toda esta gente que acaba en cuidados intensivos se va a encontrar con la factura de los gastos sanitarios. Todo el mundo puede pagar un test, dado que ahora mismo no se están cobrado, pero no una factura importante. Eso va a ser un problema enorme. Y toda esa cantidad de inmigrantes indocumentados, con miedo a no ir trabajar... Vuelvo a lo mismo. Son decisiones de la sociedad. Aquí hemos decidido que la vida de los indocumentados valen menos. Que lo público está por debajo del valor de mercado.
P: Usted conoce bien América Latina. ¿Qué país le preocupa?
R: Me da mucho miedo México. Un país con mucho turismo y enormemente desigual, con gran cantidad de trabajo informal y un sistema sanitario híper fragmentado. En Ciudad de México, en concreto, hay mucho hacinamiento y problemas de suministro de agua. El lugar ideal para que las cosas no vayan bien. Se dan las condiciones estructurales para que el problema sea grave. Veremos. También me preocupan Chile y Argentina, que en tres meses vuelven al invierno. Veremos si la enfermedad vuelve más fuerte en invierno.
P: ¿Brasil?
R: Otro país enormemente desigual, con zonas de mucho hacinamiento y otro presidente que dice una tontería por minuto, algo en común con Estados Unidos y México.
P: ¿África?
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R: Al igual que con México y Brasil, se trata de países con una historia de enorme desigualdad y expropiación de recursos. Hay quien dice que el virus se transmite mucho menos en zonas cálidas o húmedas, pero hasta que no tengamos pruebas de que esto es así cualquier sitio es vulnerable. Y las zonas con mucha proporción de economía informal, como África y América Latina, van a tener muchas dificultades para implementar el mismo tipo de medidas que se están implementando en Europa o Estados Unidos.
P: Por último, ¿tendremos que acostumbrarnos a este tipo de pandemias?
R: Nunca se fueron. La malaria ahí sigue. El dengue en toda Sudamérica. El cólera en Yemen. Las mil y una enfermedades y carencias de la guerra de Siria. La epidemia de diabetes de México y Estados Unidos. La de feminicidios. La de alcoholismo en hombres de Europa del Este o de mujeres en USA. La de opioides en la “América profunda” (y no tan profunda). La cirrosis en México, la desnutrición en Guatemala, los homicidios en Colombia, los suicidios en Japón. Nada de todo eso es nuevo. Estábamos ya acostumbrados a ello porque nos tocaban de lejos geográfica o socialmente. Y nunca escuchamos a quienes les toca de cerca, porque no tienen poder ni voz. De nuevo, lo diferente de esta epidemia es que ha puesto muy de relieve nuestra manera de organizar la sociedad. Y ahora, en parte, nos ha tocado a muchos lidiar con eso. Pero no nos confundamos, quien mas sufre y sufrirá por esta epidemia son los mismos de siempre.