Construcción y deconstrucción de la Sanidad Pública. Y en eso llegó Feijóo

La construcción de un éxito es el título del libro que Miguel Iceta regaló a Salvador Illa cuando  fue nombrado ministro de Sanidad. Su autor es Juli de Nadal, jefe de gabinete del ministro Ernest Lluch. Incluye un capítulo escrito por Pedro Sabando, A propósito de la Ley General de Sanidad (LGS), en el  que describe la cocina de la ley. Se confrontaban dos posiciones: la del grupo federal del PSOE, partidario de la subsidiariedad y delimitación del sector privado y la del ministerio basada en la complementariedad y liberalización. En su reflexión final recoge las declaraciones de Lluch a ABC en 1988 y la tristeza con que las recibió el grupo federal:  “Y si ustedes miran ahora, verán que la LGS en nada se parece al programa del PSOE de 1982”. En 1986,  momento del debate de la Ley, tres comunidades, Cataluña, Andalucía y Euskadi, habían recibido las transferencias sanitarias y desarrollado sus propios modelos. Especialmente en la primera se habían introducido fórmulas de colaboración público-privadas alejadas de la delimitación que defendía el programa socialista y este hecho condiciona  la orientación de la Ley.   

En el epílogo de su libro, De Nadal señala dos claves para entender la evolución posterior del sistema: el mantenimiento de las mutualidades de funcionarios que permitían a 2 millones de ciudadanos optar por la sanidad privada (Mutualidades y Equidad  tres claves y tres contradiciones), y  la existencia en algún cajón del Ministerio del denominado informe Abril, un manual de instrucciones para la privatización. Julián García Vargas, el ministro socialista que sucedió a Lluch, encargó a Abril Martorell, que formó parte de los tres gobiernos de Adolfo Suárez, presidir la Comisión que elaboró el Informe. Proponía la separación de financiación y provisión para introducir cambios organizativos que permitieran “reducir la rigidez del sistema sanitario”. Cuando presentó las conclusiones en el Congreso, en septiembre de 1991, los portavoces de los grupos parlamentarios, a excepción de Ángeles Maestro de IU, mostraron su acuerdo. La portavoz del PSOE  defendió que la sanidad española debía ser de responsabilidad pública pero “somos flexibles en los instrumentos, que deberán ser aquellos que permitan un mejor funcionamiento, una mayor autonomía de gestión… superar la contraposición público-privada y dar a los recursos privados el carácter de complementariedad”. 

En Galicia, con la llegada de las transferencias en diciembre de 1990, se ensayan por primera vez las líneas maestras del informe Abril. Romay Beccaría es consejero de Sanidad  y Alberto Nuñez Feijóo, Gerente del Servicio Gallego de Salud (SERGAS). Introduce las fundaciones sanitarias. La más representativa, la del Hospital de Verín constituida en 1993, concebida para gestionar con una metodología “moderna” y “flexible” un hospital que era parte de la red pública. Sería regido con los principios del sector privado en materias como la contratación o el pago de incentivos. 

Con la llegada del PP al gobierno, el equipo de Romay Beccaria llega al ministerio de Sanidad y Núñez Feijoó pasa a ser Presidente del Insalud que en ese momento gestiona la Sanidad de 10 comunidades autónomas incluyendo Madrid. Decidido a trasladar la experiencia gallega, tan sólo un mes después de su llegada al Ministerio, se publica el Real Decreto 10/96  de Gestión del Insalud. Sólo necesita un artículo para abrir la puerta a la gestión privada de la sanidad pública: “En el ámbito del Sistema Nacional de Salud, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios o de protección sanitaria o sociosanitaria, podrá llevarse a cabo directamente o indirectamente mediante cualesquiera entidades admitidas en derecho creadas por personas o entidades públicas o privadas, así como a través de la constitución de consorcios, fundaciones u otros entes dotados de personalidad jurídica”.

También llegan a Madrid, procedentes de la Sanidad Gallega, Ana Pastor para consolidar desde su Dirección General el modelo de Muface, y Enrique Castellón para incorporarse al Ministerio de Sanidad como Subsecretario. Este último, en Noviembre de 1996, en las Jornadas de la FADSP, declaraba: “el conflicto estriba en que hay comunidades que hacen cosas que no se sabe si están amparadas por la Ley General de Sanidad”, en clara referencia a Cataluña, Andalucía y Euskadi. Con el objetivo de superar ese obstáculo, unos meses después, el 10 de abril, se aprueba en el Congreso, con los únicos votos en contra de IU y del BNG, la Ley 15/97. También en artículo único incorpora el texto íntegro del Real Decreto 10/96 y añade que “corresponderá al Gobierno, y a los órganos de gobierno de las CCAA, determinar las formas jurídicas, órganos de dirección y control, régimen de garantías de la prestación, financiación y peculiaridades en materia de personal de las entidades que se creen para la gestión de los centros ”. En su  intervención, la diputada de IU, Ángeles Maestro, advirtió de “la fragmentación del sistema sanitario público y del comportamiento de los hospitales públicos como empresas privadas desde el punto de vista de la selección adversa de pacientes y de la introducción de relaciones laborales precarias y  de reducción de plantillas de centros sanitarios públicos”. 

Desde la presidencia del Insalud, Núñez Feijóo extiende el modelo de fundaciones e inaugura con este régimen en 1997 el Hospital de Manacor  y el Hospital de Alcorcón e impulsa el inicio de las obras del Hospital de Calahorra y del Hospital Son Llatzer. Todos ellos en CCAA gobernadas por el PP. En el mismo periodo intenta extender el modelo en la Comunidad de Madrid. La propuesta es rechazada por UGT y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) y la mayoría de las secciones hospitalarias de CCOO, a pesar de la valoración positiva que había hecho de la ley María José Alende, secretaria general de sanidad, también procedente de Galicia.

En 1999 se hace público un duro informe del Consello de Contas sobre la fundación Hospital de Verín. Cuantifica las pérdidas en 200 millones de pesetas y advierte de una grave situación financiera que le hacía padecer una total dependencia del “apoyo financiero adicional” de la Xunta. El proyecto estaba funcionando, como “vía de escape a los controles administrativos” sin que existiera “ninguna justificación documental de la necesidad y conveniencia de promover una fundación para prestar servicios sanitarios”. La selección de personal la realizaba una empresa privada “sin los requisitos mínimos para garantizar un proceso objetivo”, y “se habían producido contrataciones de personal laboral al margen de las convocatorias públicas y de todo procedimiento que garantice los principios de igualdad, mérito y capacidad”. Un informe posterior del Tribunal de Cuentas sobre la contratación en las fundaciones de Alcorcón, Calahorra, Manacor y Son Llatzer constata “actuaciones que no son conformes con los principios de objetividad, transparencia, igualdad y no discriminación, informadores de la contratación pública y de economía en la gestión de fondos públicos”.

Durante el proceso de aprobación de la Ley 15/97, el PP no se pronunciaba sobre si haría viable el polémico hospital que había empezado a construirse en Alzira. Dos años después, en 1999, se inaugura en la Comunidad Valenciana, presidida por Zaplana, el primer hospital público en el que se privatizó la gestión mediante el sistema de concesión administrativa. La administración paga a la empresa una cantidad anual fija por cada uno de los habitantes adscritos y también por la atención prestada a enfermos que no residan en la zona. Se mantiene la propiedad pública y el control público y la prestación es privada a cambio de una cantidad que garantice un nivel suficiente de beneficios. 

En 2002 concluye el proceso de transferencias sanitarias. Todas las CCAA tienen la posibilidad de introducir las fórmulas de gestión privada a través de la puerta que Nuñez Feijóo ha abierto con la Ley 15/97. La llegada en 2003 de Esperanza Aguirre a la presidencia de la Comunidad de Madrid inicia un proceso de privatización con el modelo hipoteca o PFI (Prívate Iniciative Financiation) importado del Reino Unido, que incluye a 7 centros (Vallecas, Parla, Aranjuez, Coslada, Arganda, San Sebastián de los Reyes y Móstoles) y entre 2.000 y 2.500 camas de hospitalización. En ese momento ya es conocido el fracaso de las fundaciones y en 2003 el ejecutivo gallego del que vuelve a formar parte Núñez Feijóo da el primer paso para integrar su personal en el SERGAS. En 2006, con el bipartito de PSdeG y BNG, la Xunta tenía que inyectar algo más de 10 millones de euros en las fundaciones, integrar el personal en el SERGAS y finalmente disolver las fundaciones que pasaron a ser hospitales públicos. También empiezan a conocerse los resultados de Alzira. En su primer año perdió 1 millón de euros y en 2002 las pérdidas llegaron a 2.67 millones. Pese a estas cifras, Sanidad evaluó el lucro cesante en 25 millones de euros y realizó un nuevo contrato más favorable para la aseguradora, aumentando casi al doble el canon anual por habitante y alargando la concesión de 10 a 15 años prorrogables. Zaplana insiste en su modelo y decide extenderlo  a Torrevieja (2003), Dénia (2005), Manises (2006) y Elche-Crevillente (2006). 

Madrid inicia una segunda fase de privatización utilizando el modelo PPP (Public Private Parternship). Incluye en esta fórmula a los hospitales de Valdemoro (2007), Torrejón(2011) Móstoles-Rey Juan Carlos (2012) y Collado-Villalba (2014) con alrededor de 850 camas de  hospitalización. También la Fundación Jiménez-Díaz, con una población adscrita de 423.970 personas y 670 camas hospitalarias. En Cataluña, en ese mismo período se está produciendo una concentración empresarial que concluye con la unión del grupo IDC Salud y del grupo Quirón. Se integraron en el mismo 7 hospitales de la provincia de Barcelona (4 de IDC Salud y 3 de Quirón salud). Pasó a controlar 1.593 camas hospitalarias. 

Este es el momento que Fresenius, el mayor grupo europeo de sanidad privada, elige para desembarcar en España. La adquisición de Quirón Salud en 2016 marca un punto de inflexión en la privatización sanitaria. Pagó 5.760 millones por la antigua Capio. Con la compra pasó a integrar 43 hospitales en España, 39 centros de atención al paciente y 300 centros de prevención de riesgos laborales que atienden a 4 millones de empleados. Su consejero delegado, Stephan Sturm, en el momento de anunciar la compra declaró que “probablemente les sorprenda pero los ingresos del lado público son más rentables que los del lado privado”. Tenía la experiencia de su división de hemodiálisis (Fresenius Medical Care) y conocía la rentabilidad de la provisión privada en España, donde el doble aseguramiento permite la selección de riesgos.

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En el mismo periodo se inicia en la Comunidad Valenciana el proceso de reversiones en cumplimiento del Pacto del Botanic, acuerdo alcanzado en junio de 2015 entre el PSPV, Compromís y Podemos. La Resolución de 27 de Mayo de 2017 del Director General de Recursos Humanos y Económicos de la Consellería de Sanidad de la Generalitat comunica que “se acuerda no prorrogar el expediente de contratación de gestión de servicios de atención sanitaria integral en el departamento de salud de la Ribera / Alcira”. El recurso de Ribera Salud contra la decisión de la Generalitat fue desestimado por el Tribunal Supremo y la reversión se materializa el 1 de Abril de 2018. Para adaptar el centro a las ratios de personal de un hospital público se realizaron más de 300 contrataciones y se llevó a cabo un proceso de renovación tecnológica.

Carmen Montón llega al Ministerio de Sanidad en junio de 2018, tres meses después de concluir la recuperación para la gestión pública del Hospital de Alzira como Consejera de Sanidad e inicia la colaboración con Unidas Podemos. Su dimisión lleva al Ministerio a María Luisa Carcedo, que continúa la línea de su predecesora, que se concreta en la creación de la Comisión de Desprivatización Sanitaria que se pone  en marcha en noviembre integrada por personas con experiencia en el ámbito sanitario propuestas por los dos grupos parlamentarios.  El acuerdo de Gobierno de coalición  firmado el 30 de diciembre de 2019, en su punto 2.23, se compromete a “avanzar en el blindaje de nuestro sistema público, apostando por una sanidad basada en la gestión pública directa. Se revisará la Ley 15/97 de habilitación de nuevas formas de gestión del SNS y el conjunto de mecanismos normativos que abren la puerta a privatizaciones del sistema”.  

La llegada de la pandemia covid19 condiciona decisivamente el año de ministerio de Salvador Illa. La evidencia de la importancia del sistema público en la respuesta a la crisis sanitaria impulsa la  Jornada de Desprivatización organizada por Unidas Podemos en octubre 2020, que toma como referencia la reversión de la privatización de Alzira. En ella se conoce la Proposición de Ley de Unidas Podemos de medidas para garantizar el carácter público del Sistema Nacional de Salud. Incluye una disposición derogatoria de la Ley 15/1997 y una disposición adicional por la que la atención sanitaria al personal funcionario de nuevo ingreso será prestada directamente por los Servicios públicos de Salud del SNS

La decisión de que Illa sea candidato a presidir la Generalitat lleva a Carolina Darias al Ministerio de Sanidad. Rompe la línea de colaboración con Unidas Podemos y presenta en junio de 2022 el Anteproyecto de Ley de Equidad. Neutraliza la estrategia de desprivatización manteniendo las mutualidades de funcionarios y limitándose a establecer la gestión pública como prioritaria. Las enmiendas de Unidas Podemos introducen como requisitos para la gestión privada que esté “justificada en razones de extraordinaria y urgente necesidad” y que “en ningún caso podrá ser objeto de externalización el servicio de asistencia sanitaria integral que tenga carácter estructural en un determinado territorio, ni cualesquiera centros de salud con vocación de permanencia”. La respuesta de IDIS fue inmediata. Esta fundación, lobby de la sanidad privada, en el informe Aportación del sector privado al sistema sanitario, muestra una especial preocupación por las enmiendas presentadas a la Ley por UP planteando que su aprobación podría hacer desaparecer la colaboración público-privada. “Esta hipótesis podría ser considerada tremendista pero podría ser una realidad de atenderse las enmiendas de Unidas Podemos para dar apoyo a la Ley de Equidad".

El 22 de Septiembre se celebró en el Congreso el debate sobre las enmiendas a la totalidad a la Ley de Equidad. Para Ana Pastor, “se intenta censurar la colaboración del sector privado”, y recordó a Carolina Darías que el PSOE la incluyó en la LGS y votó a favor la Ley 15/97. “Ha habido gobiernos socialistas y no la han tocado” y le anticipó la dificultad de conciliar las enmiendas de Unidas Podemos con la posición de Cataluña. Los tres partidos catalanes (PdeCat, JuntsperCat y ERC) coincidieron en reivindicar que el modelo de gestión deben decidirlos las propias Comunidades y defendieron el modelo catalán que la diputada Cañadel (PdeCat) definió como un modelo de éxito.

No coincide por completo con esa valoración el informe publicado en 2018 por la Autoritat Catalana de la Competencia Hospitales Privados: Análisis de la concentración en Cataluña. En su resumen ejecutivo establece que “Quirón Salud mantiene  más del 40% de la cuota de mercado para hospitales generales, que llega al 69% para hospitales de gama alta”, y advierte que “esta situación podría comportar riesgos de aumento de precios tanto en el mercado de seguro sanitario como en el de asistencia sanitaria de libre elección”. También en  España, Quirónsalud continúa aumentando su cuota de mercado y su facturación pasó de 2.594 M de euros en 2017, a 4.021 millones de euros en 2021, superando la suma de todas sus competidoras. En los territorios con mayor privatización se hace cada vez más difícil destinar recursos a atención primaria por la creciente factura de la atención hospitalaria que fija precios en ausencia de competencia pública.

Mientras tanto, en la Comunidad Valenciana continúa el proceso de reversión de los servicios sanitarios privatizados, recuperando la gestión pública de las resonancias magnéticas que causaron sobrecostes de hasta 160 millones de euros y del hospital Torrevieja. En este último caso se ha necesitado incrementar la plantilla en 677 trabajadores para adaptar los ratios de personal y se han aumentado las inversiones en equipamiento, centros  y hospitales públicos contrarrestando el debilitamiento en la inversión que caracterizó los gobiernos del PP.

Juli de Nadal, en una entrevista en eldiario.es en noviembre de 2016, a la pregunta "¿el sistema de salud es sostenible tal como es hoy?", respondía: “No , ya lo estamos viendo. Poco a poco la medicina privada está situándose dentro del sistema público y hoy tenemos unos oligopolios, como Quirónsalud, que cubren una parte importante del mercado”. Al estar dentro del sistema público puede modificar aún más una demanda creciente de la que se beneficia la oferta complementaria. El Sistema Sanitario Público mantiene 17 estrategias distintas según la Comunidad Autónoma y el momento que valoremos, mientras que la estrategia privatizadora es única para aseguradoras y proveedoras: aumentar los territorios y la población con gestión y provisión privada. La respuesta debe ser el fortalecimiento del sistema público y la nítida delimitación del sistema privado.

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Remigio Cordero Torres es socio de infoLibre.