Fernando Lamata (Madrid, 1954) es una voz de autoridad con visión de conjunto sobre los problemas y desafíos de la sanidad española. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia y especialista en Psiquiatría por la de Santander, acredita una larga trayectoria de responsabilidad política. Fue director del Insalud en Santander de 1983 al 84 y en Madrid de 1984 a 1988. Después dirigió hasta 1991 la Escuela Nacional de Sanidad, cargo que compatibilizó con la vicepresidencia ejecutiva de la Fundación Jiménez Díaz. Eran los tiempos del despliegue de la Ley General de Sanidad de 1986, impulsada por Ernest Lluch, al que Lamata cita con respeto y admiración. Ha sido director general de Planificación, Formación e Investigación de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (1991-1995) y consejero de Sanidad en Castilla La Mancha (2000-2004), tras lo cual regresó al Gobierno como secretario general de Sanidad. En julio de 2013 fue seleccionado como miembro del Panel de Expertos de la Comisión Euorpea sobre investigación en salud.
Lamata, cofundador y primer director de la Revista de Administración Sanitaria y autor de un blog donde destripa las claves de las políticas sanitarias, presta especial atención a la presión que sobre los sistemas públicos ejercen los intereses privados. Tiene siempre en el punto de mira a la industria farmacéutica, lo que le aporta un conocimiento especialmente útil ahora, cuando el mundo suspira por una vacuna sobre la que Lamata no se muestra especialmente optimista. Es autor o coautor de libros como Medicamentos. ¿Derecho humano o negocio?, Crisis (esta crisis) y salud (nuestra salud) o La década de la reforma sanitaria. A las puertas de la pandemia presentó, junto a otros autores, El Sistema Nacional de Salud. Pasado, presente y desafíos de futuro (Axon, 2020). No sabía entonces que el sistema iba a enfrentarse de inmediato a su mayor desafío.
PREGUNTA: Antes de la pandemia nos repetíamos que teníamos “el mejor sistema sanitario del mundo”. ¿Esta crisis nos ha quitado una venda de los ojos?
RESPUESTA: Era de los mejores del mundo en indicadores e informes internacionales hasta que impacta la crisis y empiezan los recortes, sobre todo a partir del real decreto de 16/2012. Se le quita al sistema un 30% de su capacidad. Hay un deterioro que no se ha revertido y provoca pérdida de profesionales, descapitalización tecnológica... Sí que teníamos uno de los mejores sistemas, con un gasto ajustado y grandes resultados de salud, por ejemplo en mortalidad y esperanza de vida al nacer. Y una atención primaria fuerte. Ese era el sistema que se construyó desde la Ley General de Sanidad de 1986. Pero ya antes de la pandemia evidenciaba problemas de financiación.
P: Pero los presupuestos ya estaban recuperando los niveles precrisis.
R: En euros corrientes. En euros constantes, queda un boquete de 15.000 millones. Si miras el acumulado de recortes, de 80.000 millones. Y luego hay que mirar cómo se distribuye el presupuesto. Hay una transferencia de recursos a la sanidad privada. Los capítulos de personal, inversiones, tecnología e infraestructuras bajan y sube el gasto farmacéutico y en conciertos. El recorte sigue ahí. No se ha recuperado la capacidad de 2008-2009. El sistema nuclear, la estructura se ha debilitado. Y además del problema de financiación, hay defectos estructurales de coordinación.
P: ¿Cuáles?
R: Cuando se aprueba la Constitución, no hay autonomías. Teníamos una página en blanco. No teníamos mecanismos de carácter federal. Se tenían que crear. Y así se van redactando los estatutos, fijando las competencias que no estaban reservadas por el Estado. Claro, esto lo tiene muy en cuenta el ministro [Ernest] Lluch en la Ley General de Sanidad. Ya piensa en una España autonómica, donde ya no se habla de un servicio nacional de salud, sino de un sistema nacional de salud, con 17 servicios regionales que se coordinarán para mantener la calidad de una atención homogénea. Es lo razonable. Pero la mayoría de las comunidades no tenían todavía la transferencia, salvo Cataluña, País Vasco, Andalucía... La mayoría no. ¿Y qué ocurre? Que no se ha desarrollado ese mecanismo de coordinación fuerte de tipo federal.
P: ¿No lo es el Consejo Interterritorial de Sanidad?
R: Es un mecanismo que analiza problemas y toma decisiones, pero no vinculantes, sino orientativas. Es una coordinación que no hace frente a los problemas y debilidades. Hace falta otro órgano, o este mismo pero con mayor poder y capacidad ejecutiva. Hay que revisar ese problema estructural de coordinación. Sin demérito de las autonomías, ¿eh? Porque el sistema ha demostrado muchas virtudes. Regiones como Andalucía, Castilla La Mancha o Extremadura no tendrían la sanidad que tienen hoy sin este modelo, porque había un centralismo muy fuerte, con extensiones hacia Cataluña, Valencia y Bilbao. La distribución no era nada homogénea. Ahora bien, el desarrollo de las autonomías ha mostrado otras insuficiencias. Hay diferencias del 60% entre comunidades en gasto sanitario por persona al año. Hay importantes diferencias de prestaciones, de calidad, de tiempo de respuesta, de listas de espera... Ha habido dificultades de movimiento dentro del sistema, con problemas con la tarjeta sanitaria. Claro, todo este déficit de coordinación se ha puesto de manifiesto ahora con la gestión de la pandemia.
P: Con los datos, por ejemplo.
R: Todavía seguimos sin contar de manera homogénea los contagios, fallecidos, pacientes en UCI... El sistema no tiene esa información. El Gobierno, con el estado de alarma, marcó ritmos de respuesta, pero no fue capaz de traducirlo en recursos y criterios comunes. Y ahora, después del estado de alarma, menos. Hay que crear instrumentos de coordinación fuertes, de característica federal, respetando las autonomías. Por ejemplo, para que las comunidades puedan delegar políticas en ese órgano federal.
P: ¿Es viable políticamente, en comunidades como Cataluña o el País Vasco?
R: Es difícil. Requiere otro clima político. Pero fíjate que se ceden a la UE, sin que nadie diga nada, competencias de moneda, bancarias o de política exterior. Y no repugna al autonomismo. ¿Qué pasa entonces? Que lo que está en competencia es el reconocimiento de una nación diferenciada. Y ahí no están por la labor.
P: ¿Hay que blindar el sistema de salud de los intereses privados a su alrededor?
R: Hay que hacer correcciones ahí. Los conciertos eran un mecanismo complementario, no alternativo. Y debía ser principalmente con centros sin ánimo de lucro. Ahora es con lucro. Y no sólo se encarga fuera si no se puede hacer, también aunque se pueda. Así se va desmontando el sistema de gestión púbica directa. La Ley General de Sanidad se ha mostrado insuficiente para garantizar la solidez de ese sistema mayoritariamente público, que es como se definió en origen. El sistema de gestión pública se ha debilitado estos últimos diez o 15 años a base de transferencias [al sector privado].
P: ¿El desbordamiento del sistema sanitario en Madrid es producto de esa gestión privatizadora o no habría habido sistema que soportase una pandemia así?
R: Está relacionado, por supuesto. Claro, una pandemia así es un problema de salud muy potente. Ha habido problemas de respuesta en todas partes, Reino Unido, Italia... Todos los sistemas públicos están erosionados, pero en España quizás más. Eso nos ha quitado capacidad de respuesta. Hemos perdido profesionales, motivación... Si Madrid tiene un 50% de profesionales sin estabilidad laboral, con contratos de un mes, una semana, dos noches... Esa sensación de desconsideración y de maltrato afecta al profesional. Si tú planteas un proyecto de mejora en un servicio y te dicen “no hay dinero”, o dices “dame una enfermera” y te dicen “no hay dinero”, pero al día siguiente te sueltan “estos treinta pacientes para operar me los mandas al concertado”... A pesar de todo, ese profesional mal retribuido y desmotivado ha intentado responder de manera heroica. Pero claro que se ha notado. Los hospitales tienen menos recursos, menos tecnología, menos infraestructura. Es verdad que el tsunami era muy fuerte, pero sin duda hubiéramos respondido mejor con un sistema con todas sus capacidades. Y algo más. No en todas las comunidades se produce el colapso al mismo tiempo. Esto pasa sobre todo en Madrid, Cataluña y País Vasco. Pero no se plantea la coordinación entre los sistemas, por ejemplo para atención a pacientes en UCI o para movimiento de profesionales.
P: ¿Ha faltado idea de país?
R: Eso es. Ha faltado coordinación con mecanismos ágiles. Porque a lo mejor el consejero andaluz [de Salud] pensó en ayudar a otros sistemas más apretados. Pero luego, ¿cómo se hace? El sistema administrativo lo dificulta y lo bloquea, porque no hay conciencia de sistema. Igual que con los jubilados que nos ofrecimos a colaborar.
P: ¿Usted se ofreció?
R: Me ofrecí como voluntario en el Colegio de Médicos de Madrid, pero no llamaron.
P: ¿Qué lectura hace de la supuesta falta de médicos que alega Díaz Ayuso?
R: Es una afirmación incorrecta. Falsa. En Madrid hay médicos que se contrataron en la primera ola y al mes fueron despedidos. La interinidad es muy elevada. Si te ofrecen otras posibilidades, te vas. Además, se puede reforzar el sistema con médicos sin titulación de especialista, con contratos para tareas como el rastreo. Ahí vale un médico, un enfermero, un administrativo bien cualificado. ¿Quién hace ahora ese trabajo? Malamente, los médicos de familia, que dedican más de la mitad de su tiempo a hacer llamadas, buscar alojamientos alternativos... Esta dotación adicional se podría lograr en 15 o 20 días. El fondo extraordinario del Gobierno de España dedicó a Madrid 1.500 millones. Este reforzamiento costaría 400 millones al año, como explicamos en un decálogo dirigido a la Comunidad de Madrid. Y permitiría ir superando el problema mientras llegan los fondos europeos. No me entra en la cabeza que no se haga.
P: ¿Las medidas adoptadas ahora por la Comunidad de Madrid tienen sentido?
R: El confinamiento es una solución cuando no aplicas otras. Así puedes evitar que la gente se contagie, como hicimos en la primera oleada. En un mes y medio, redujimos los contagios y entonces, ya está, vámonos de vacaciones. Pero el virus sigue ahí, esto va a durar. Hay que tomar medidas de contención y reforzamiento del sistema. Rastreadores, 100% de la atención primaria, EPI, PCR y alojamientos alternativos para trabajadores de residencias –que son precarios que viven en las zonas con más contagios–, garantía de salario para trabajadores temporales que no quieren faltar... Todo esto se veía venir, pero no se tomaron estas medias. ¿Consecuencia? Otra vez las UCI en una situación disparatada. ¿Me preguntas por las medidas de ahora? Pues en este momento, creo que debería volverse a fase 2, o fase 1, en todo Madrid, sin discriminar a barrios pobres, porque esto sólo se justifica si en el resto no hubiera tasas de contagio por encima de la línea roja, pero sí las hay. Con esto habrá menos contagios, pero no se resuelve el problema. Hay que hacer también todo lo demás para reforzar el sistema.
P: Ha dicho el ministro Salvador Illa que España podría tener la vacuna “a finales de año”. ¿Es un pronóstico desmesurado?a finales de año
R: Una declaración poco afortunada. Se generan expectativas de una solución que no está tan clara. Son vacunas en investigación, que están en ensayos clínicos fase 3. Aunque el titular de la farmacéutica, como AstraZeneca, diga que a final de año puede tener la vacuna disponible, puede haber imprevistos. Y los ha habido, con efectos adversos que obligaron a suspender. Después de los ensayos, debe tomarse un tiempo para que las agencias de evaluación, en este caso la europea, examinen sin prisas la vacuna. No debe haber autorizaciones de emergencia. Una autorización en falso por las prisas tendría muchísimo riesgo. Si luego hay efectos adversos, el golpe para la vacuna será tremendo. Pero es que el golpe para el crédito de las vacunas será brutal. Hay que esperar lo que haga falta esperar.
P: ¿Una vacuna sería una “bala de plata” para la solución del problema? ¿O hay que rebajar también las expectativas de lo que supondría?
R: Depende. No todas tienen la misma capacidad de generar defensas. Hay vacunas, como la de la gripe, que generan inmunidad muy corta. Hay que ponerlas cada año. No sabemos si va a haber vacuna ni qué eficacia va a tener, cuánto va a durar, si requerirá modificaciones en caso de que mute el virus. Hay que trabajar por las vacunas, para esta y otras enfermedades, pero no confiar todo a la bala de plata de la vacuna. Por eso es tan importante recuperar el sistema de salud, que ya estaba deteriorado, para devolverle el optimismo, la fuerza, la capacidad de enfrentarse a los problemas. Trabajamos con un sistema herido que es urgente recuperar. Eso va mucho antes que la vacuna y es responsabilidad del Gobierno y las comunidades autónomas. La vacuna ya vendrá, pero no es la solución al problema, sólo una parte.
P: ¿Debemos prepararnos para una larga etapa de convivencia con el virus?
R: Hay virus que aparecen, rondan unos meses o años y no vuelven a presentar batalla. Aquí debemos prepararnos como si sí fuera a darla. Hay que contar con que va a seguir. Por eso es un error haber suprimido en Madrid contratos que se hicieron en la primera ola. Cualquier solución o enfoque coyuntural del problema es un error. Si fuera responsable político, lo tendría en mi bitácora: “Va a haber nuevas pandemias, sea con este covid o con otros patógenos similares”. Necesitamos un sistema no sólo para responder al covid. Necesitamos un sistema listo para este covid o para un hermano suyo, que vendrá. Recuperemos el sistema, reforcémoslo y mantengamos el refuerzo.
P: ¿En qué vacuna deposita mayores esperanzas?
R: Es que... Mi abordaje de las vacunas es otro. No va por ahí.
P: ¿Por dónde va?
R: Habría que enfrentar la pandemia como un problema global y buscar solución global, poniendo en común todas nuestras capacidades, como se ha hecho con el estudio del genoma humano. Eso garantiza que el resultado sería un producto comercializable libre de patente, con licencia abierta, para producir el genérico en fábricas de todo el mundo. Esto tendría muchas ventajas. Con investigación coordinada, avanzaríamos más rápidamente. Ahora hay cientos de ensayos, cuando podría haber seis, ocho, diez grandes equipos coordinados, sin necesidad de repetir las pruebas, de poner en riesgo a cientos de personas. Además, avanzaríamos más seguros, al no estar pendientes de avanzar para que no me copien. Ahora está habiendo incluso intentos de hackeo. ¿Para qué? Para llegar antes, para ganar más dinero. Si voy a forrarme con un problema de salud, necesito presionar para tener el resultado cuanto antes. Y entonces puedes no ser tan riguroso. Y puede que con esta presión influyas sobre las agencias de evaluación, que son altamente sensibles a la presión de las industrias farmacéuticas.
P: ¿Cómo influye en el precio?
R: El precio de venta va a ser el que quiera la empresa, 3 euros o 300. Y eso en millones de personas vacunadas. Algunos países podrán pagar y otros no. Además, si solo una empresa tiene la licencia como patente y tiene capacidad de producción de 100 millones de dosis al año, o 200, aunque pueda contratar fábricas y juntar mil millones, todavía tardaríamos ocho años en llegar a casi 8.000 millones. Hay un problema de producción masiva y simultánea. Hacerlo como proyecto global sin patente permitiría acceder a precio de coste y con capacidad de producción masiva, más rápidamente y con más seguridad.
P: Dos lógicas se oponen a su idea: la rivalidad entre Estados y el ánimo de lucro.
R: Sí. Ha ganado el nacionalismo, America first, y el monopolio, business as usual. Eso es lo que se ha impuesto. Se ha optado por la solución de siempre: buscar la vacuna cada uno por su lado con la patente como premio. Esto tiene muchos perjuicios que vamos a pagar. La vacuna va a ser menos segura, la agencia va a estar más presionada y el precio va a ser mayor. Serán los países los que pagarán si hay efectos adversos. Eso es una barbaridad. Si la empresa dice “si pasa algo yo no pago”, va a tener menos cuidado. Además, no podemos saber cuándo la vacuna va a llegar a España. Si fuera AstraZeneca, ¿se la daría antes a Estados Unidos, a Reino Unido porque está la fábrica, a Francia porque es más grande, a Alemania porque es más fuerte? ¿Y España? ¿Y los países más pobres? Hay un gran problema ético también. ¿Con qué derecho se posterga a los países pobres? Pero la Unión Europea no ha oído. El Gobierno de España no ha oído. Estados Unidos hizo la primera compra anticipada, después Alemania, Italia, Francia y Holanda... Y luego la UE dijo “lo hacemos nosotros” y ahí entró España. Después, para lavarnos la conciencia, hemos entrado en mecanismos de cooperación blanda.
P: ¿Cuáles?
R: No son para hacer todos juntos la vacuna libre de patente, sino respetando el modelo de nacionalismo y monopolio pero dando la calderilla para fondos de la OMS, que son el Covax y el C-TAP. El Covax, inspirado por Bill Gates y que parte de la base de que la patente es sagrada, es un fondo para una compra anticipada para distribuir a países ricos y pobres. El C-TAP propuesto por Costa Rica es mejor. Se trata de que empresas y países pongan sus productos voluntariamente para hacer un pool. Compartes al menos la propiedad intelectual. Las empresas patrocinan el Covax, no es el C-TAP, que no es un mecanismo potente.
P: ¿Es partidario de que España aplicase la figura legal de la licencia obligatoria para forzar la producción de la vacuna si fuera inaccesible?licencia obligatoria
R: Ese es el siguiente paso. Ya hemos capitulado ante la industria farmacéutica. El modelo es business as usual y America first. ¿Qué podemos hacer como país? Si la vacuna fuera a precio de coste para 40 millones de dosis, 80 si fueran dos dosis, pues resuelto. Pero, ¿y si el precio son diez veces más de lo que cuesta? ¿Y si la empresa me va a tener siete meses esperando porque no me puede suministrar antes? Ahí tengo la capacidad de aplicar la licencia obligatoria. El Gobierno tendría que estar listo.
P: ¿Haciendo qué?
R: Le hemos insistido en que por dios actualice los mecanismos de aplicación de la licencia obligatoria, que no espere al final. La Ley de Patentes lo permite. Hay que afinarla para que no la paralicen en los tribunales, hay que chequear que la UE no se va a oponer con sus mecanismos de bloqueo para proteger los productos farmacéuticos. Es vital.
P: ¿Es viable forzar con una ley española la producción de una vacuna patentada por una multinacional extranjera?
R: Es lo que dice la ley. Una vez hecho, podemos fabricar o importar. La ley lo permite, aunque puede haber cortapisas en la normativa europea.
P: ¿Una vez que una vacuna está en el mercado es técnicamente replicable?
R: No es tan fácil como una molécula química simple, pero sí es posible. Las características de la vacuna tienen que ser públicas para su autorización. Se tiene que ver cómo se ha investigado, qué productos se han usado... Habría que replicarlo.
P: Ante la pandemia, ¿en qué hemos fallado? Le planteo tres posibilidades. Uno: ¿falta de previsión?
R: Falló la OMS, cuyas advertencias fueron de tono bajo. Falló el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades. Y, además, nuestros sistemas de información sufren una debilidad estructural. Nuestro Centro Nacional de Epidemiología está debilitado. La Escuela Nacional de Salud está debilitada. No es ni sombra de lo que era. El ministerio se ha debilitado de forma brutal en los últimos 15 o 20 años. En resumen, no llegaba información y no había mecanismos propios para lograrla. Con todo ello, la capacidad de respuesta es muy débil. Son señales que nos obligan a reforzarnos.
P: Dos: ¿falta de capacidad productiva?
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R: Sí. No teníamos lista la cadena de respuesta. No hemos tenido dotación en stock, un fallo relacionado con nuestro modelo de desarrollo tecnológico. No tenemos capacidad de producción propia. De repente, hemos sido conscientes de que el 80% de los principios activos se fabrican en China y que si China cierra la cadena, el mundo se queda sin medicamentos. Tenemos que replantearnos esa carencia.
P: Tres: ¿cómo es posible que, pese a todas las advertencias, falten rastreadores? ¿Falta de agilidad administrativa? ¿Un Estado debilitado por una lógica neoliberal?
R: Esas dos posibilidades me valen. Se han puesto de manifiesto debilidades estructurales, no coyunturales. Cualquier respuesta coyuntural será insuficiente, será un error. Reforzar con brigadas sanitarias aquí y ahora sería miope. Todos nos hemos impregnado de esa visión neoliberal, no sólo el PP. Y la salud pública se ha debilitado. ¿Qué hacer ahora? No tiene ningún sentido subcontratar los rastreadores a Quirón Salud, eso es coyuntural. Parte de la idea de que este problema va a pasar y ya está.
Fernando Lamata (Madrid, 1954) es una voz de autoridad con visión de conjunto sobre los problemas y desafíos de la sanidad española. Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia y especialista en Psiquiatría por la de Santander, acredita una larga trayectoria de responsabilidad política. Fue director del Insalud en Santander de 1983 al 84 y en Madrid de 1984 a 1988. Después dirigió hasta 1991 la Escuela Nacional de Sanidad, cargo que compatibilizó con la vicepresidencia ejecutiva de la Fundación Jiménez Díaz. Eran los tiempos del despliegue de la Ley General de Sanidad de 1986, impulsada por Ernest Lluch, al que Lamata cita con respeto y admiración. Ha sido director general de Planificación, Formación e Investigación de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (1991-1995) y consejero de Sanidad en Castilla La Mancha (2000-2004), tras lo cual regresó al Gobierno como secretario general de Sanidad. En julio de 2013 fue seleccionado como miembro del Panel de Expertos de la Comisión Euorpea sobre investigación en salud.