Nueva atención primaria

En el ámbito sanitario, todo el mundo coincide que la Atención Primaria de Salud (AP) es fundamental, el núcleo de nuestro sistema sanitario público; que sin una potente AP no puede haber un sólido sistema nacional de salud (SNS). Nadie parece cuestionarlo formalmente.

No vamos a reproducir las definiciones de AP. La de la OMS puede encontrarse aquí, y otra más explicativa en este otro enlace.

Empecemos con algunas cifras.

¿Cómo se visualiza la AP?

Los profesionales sanitarios en los que recae esa atención primaria de salud, entre ellos médicos de familia, enfermera y pediatras, están en los centros de salud y consultorios, conocidos y frecuentados por muchos ciudadanos, enfermos y sanos. Hay en España 13.104 centros de AP (3.023 centros de salud y 10.081 consultorios), y en Andalucía, 1.518 (403 centros de salud y 1.115 consultorios).

Hay 34.900 médicos de AP en España (0,76 por 1.000 habitantes), de los que 28.500 son médicos de familia y 6.400, pediatras. En Andalucía son 5.960 (0,72 por 1.000 habitantes), de los que 4.830 son médicos de familia y 1.130, pediatras. Las y los enfermeras suman 29.642 (0,65 por 1.000) en España y 5.043 en Andalucía (0,61 por 1.000).

En 2015 en nuestro Sistema Nacional de Salud se produjeron 371 millones de visitas a esos centros, que en términos de frecuentación representa 5,25 por habitante; esto es, equivale a que cada español fue a un centro de AP algo más de cinco veces un año; en Andalucía, seis veces (frecuentación de 5,96). La frecuentación de consultas de Asistencia Especializada (AE) es, evidentemente, mucho menor: 2,09 y 1,83 en España y Andalucía; las hospitalizaciones, 113 y 91 ingresos por 1000 habitantes.

Respecto al gasto sanitario público (1.289,24 euros por habitante en España, 1.111,12 en Andalucía en 2014), la AP supuso el 13,4 % en España; el 12,84 % en Andalucía. Los porcentajes en Asistencia Especializada (AE) fueron del 55,8 y el 58,18 %, respectivamente.

En AP se extienden 897 millones de recetas (168 millones en Andalucía), que supusieron el 17,55 % y 20,1 % (España y Andalucía) del gasto.

Estos datos se han obtenido del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, enlace y enlace.

No vamos a interpretar y sacar conclusiones de estos datos, que dicen poco en sí. Pero los traemos para intentar ilustrar que la AP es la parte de los servicios del SNS que más utilizamos. Sus servicios están distribuidos por todo el territorio, son accesibles y gratuitos salvo el copago en medicamentos.  Además de las consultas en el centro, los profesionales de AP atienden a los pacientes en sus domicilios, ejecutan el calendario de vacunaciones y realizan otras actividades preventivas y de promoción de la salud (control de embarazo, planificación familiar, control del niño sano, deshabituación tabáquica, salud escolar, cribado de cáncer de mama, de cáncer de colon, citología vaginal, etc.). Muchos procedimientos para el seguimiento de enfermedades y tratamientos crónicos se hacen en AP, evitando desplazamientos de los pacientes a los hospitales.

La importancia de la AP en nuestro sistema sanitario público

La AP es el acceso al sistema sanitario en España (con un matiz del que luego se hablará). Quien primero nos atiende es nuestro médico de AP, que nos tratará de un proceso agudo, nos remitirá a otro especialista si lo considera necesario y nos acompañará en la enfermedad crónica. Después de ser atendidos por el especialista o después de un ingreso hospitalario, volvemos a nuestro médico de AP para que siga la evolución, controle y ajuste el tratamiento. Son el enfermero y la médico de AP quienes prestan asistencia en el domicilio si el paciente no se puede desplazar. Esto explica parte de la definición de la OMS cuando dice que la AP es la “asistencia esencial (…) al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad”.

Ya hace años Bárbara Starfield demostró que los sistemas sanitarios de los países desarrollados en los que la AP tiene mayor importancia son más eficientes y contribuyen más a mejorar el nivel de salud de la población. Halfdan Mahler, que fue el tercer director general de la OMS, entre 1973 y 1988 -fallecido el pasado 14 de diciembre a los 93 años-, ya decía hace 40 años que el futuro de la medicina estaba en potenciar la atención primaria, reducir el número de especialistas y desmitificar la tecnología.

Sin embargo, nada de lo anterior parece ser lo más importante en nuestro SNS. Tal vez sea la fascinación de nuestra sociedad, empezando por los políticos y medios de comunicación, por lo extraordinario y la tecnología, junto a intereses de la industria y de grupos corporativos, lo que hace que la AP no sea valorada de verdad, y que sea donde los gobiernos –no sólo el andaluz- aplican con más decisión los recortes presupuestarios en sanidad. Ciertamente, los políticos consiguen repercusión mediática con los “grandes” logros de la asistencia hospitalaria: el equipamiento de alta tecnología, el nuevo hospital, los nuevos quirófanos, el primer trasplante de este o aquel órgano. La verdad es que a los gobernantes al uso les encanta eso y les aburre la AP porque no “da” titulares.

No cejaremos de insistir en la importancia de una AP sólida para la supervivencia y recuperación de un sistema sanitario público como el que todavía es reconocible en nuestro país. Por el contrario, si no existe el convencimiento y la apuesta por ese sistema sanitario público, está claro que la AP no será relevante y seguirá siendo debilitada activa o silenciosamente, soportando los próximos recortes presupuestarios.

No habría que perder de vista que hay en nuestro país un modelo de prestación de servicios sanitarios con financiación pública distinto al de los servicios autonómicos de salud, que es el de las Mutualidades de funcionarios civiles, militares y de justicia (MUFACE, ISFAS, MUGEJU).  La reforma sanitaria de la Ley General de Sanidad de 1986 no abordó la cuestión, ni ningún gobierno posterior, del PSOE o del PP. Una de las diferencias del modelo de Mutualidades es la provisión de servicios asistenciales a los mutualistas, que pueden optar por un proveedor privado. En este sistema la AP no es la puerta de acceso al sistema, los asegurados pueden acceder directamente al médico (o médicos) especialistas que consideren que mejor va a abordar su problema de salud. Aparte de estas diferencias de trato (no sólo en este aspecto: por ejemplo, los mutualistas –pensionistas incluidos- aportan el 30 % de los medicamentos a través de recetas), no se ha hecho pública ninguna evaluación comparativa rigurosa entre ambos sistemas, pese a que en 2011 empezaba a haber suficientes datos para hacerlo (enlace). (No podemos evitar suponer que si los resultados hubieran sido ventajosos para el modelo de provisión privada de las Mutualidades, el gobierno del PP los habría enarbolado para justificar medidas privatizadoras en la provisión de servicios).

Nosotros defendemos por convencimiento y resultados una sanidad pública, universal, accesible, de calidad y gratuita después de impuestos. Y para disponer de ella, y por razones varias, consideramos imprescindible construir un núcleo sólido sobre el que se asiente el edificio. Las fachadas lo harán más o menos vistoso, pero una estructura sólida es la que soporta los temporales. Y esa base que debería ser la AP está siendo debilitada, lamentablemente, con los recortes en los presupuestos sanitarios.

Algunas razones por las que necesitamos una sólida AP que sea base del sistema:

- Primero, razones de tipo asistencial: en el ámbito de la AP están “nuestro médico” y “nuestra enfermera de cabecera”, los más próximos y accesibles, que están ahí desde hace tiempo (aunque esto se está perdiendo por la precariedad laboral). Nuestro médico está preparado para atender nuestros problemas de salud, bien haciéndose cargo directamente él, bien remitiéndonos a otro especialista, tras cuyo diagnóstico y tratamiento volveremos a él y a nuestra enfermera. Si son varios especialistas los que nos tienen que ver, es el médico de AP el que debe coordinar esa asistencia, organizar los distintos tratamientos y hacer un seguimiento de cómo evolucionamos, porque es él quien tiene una visión de conjunto de cada uno como individuo en su entorno familiar y social próximo, con sus enfermedades y sus dificultades y potencialidades.

- Si la anterior razón se considera demasiado romántica, vamos a seguir con otra tal vez más fácilmente entendible: la de los costes. Una AP sólida evitará otra vía adicional de incremento del gasto. Pero como la visión a corto plazo de los gobiernos les impide actuar con un horizonte superior a un año, los recortes presupuestarios los llevan a cabo simplemente reduciendo las plantillas de AP. No realizando sustituciones, sean de las ausencias temporales o de las jubilaciones; no renovación de personal eventual que durante tantos años venía reforzando las plantillas de personal fijo. Un ejemplo sencillo y real: un centro de salud con población asignada a diez médicos, pero que sólo cuenta con 8 desde hace varios años por los recortes. Estos 8 atenderán a un 20 % más de pacientes, día tras día, además de las incidencias por enfermedad o ausencias propias. La situación empeora si la Administración se niega a reconocer que el déficit de un número importante de médicos se mantendrá largo tiempo, lo que impide tomar medidas para paliar sus efectos, porque no se puede decir que hay recortes –es sólo “una adecuación de plantillas a las necesidades”–. 

Estas deficiencias generalizadas, mantenidas durante años tienen consecuencias más allá del empeoramiento de las condiciones de trabajo de los profesionales; pero parece no importar, porque el           efecto no es inmediato; ver más pacientes sobre los habituales implicará que habrá más visitas a los especialistas hospitalarios, más pruebas evitables, más prescripciones prescindibles. Tampoco   importa   que  eso implique que desde AP se dedique menos tiempo y menos consultas o visitas a los pacientes con múltiples patologías que además son dependientes y no pueden acudir a la consulta. No importa   que sigan sin ser atendidos los grupos de riesgo que no acuden a los servicios sanitarios.

Todo lo anterior supone más gasto, pero como no se identifica en la contabilidad presupuestaria del año corriente, no importa. (Y la Administración sanitaria pública carece de una contabilidad analítica, o ésta no es fiable para evaluar estos efectos).

Menos AP supone más gasto en años sucesivos.

- Otra razón para una AP sólida: para no dejar de prestar asistencia a los que más la necesitan. Hay actividades que están dejando de hacerse. Por ejemplo, la asistencia domiciliaria de pacientes que no pueden desplazarse al centro de salud. Es entendible que un médico con 40 pacientes citados más las consultas sobrevenidas evite la visita domiciliaria. Pero esos enfermos que reciben menos asistencia en su domicilio están haciendo más uso de los servicios de urgencias extrahospitalarias (médico, enfermera, ambulancia a domicilio), probablemente un traslado al hospital, asistencia en el servicio de urgencias de éste y nueva ambulancia de vuelta al domicilio.También se necesita tiempo para mejorar la adherencia a los tratamientos en pacientes con enfermedades crónicas y múltiples fármacos.

- Hay otras razones, tal vez menos evidentes, que son las que tienen que ver con la promoción de la salud. Como son actividades de resultados esperables a largo plazo, no medibles en los simples registros, es permanente la tentación de abandonarlas en detrimento de la respuesta a la demanda, ya de por sí excesiva, e incrementada por el déficit estructural de personal día tras día.

La crisis de la AP

La crisis de la AP es antigua, crónica en el sentido médico del término. Tiene que ver con su origen, que es el mismo que el de nuestro SNS; al fin y al cabo, éste se ha desarrollado siguiendo en parte las sendas de lo positivo y lo negativo de los servicios sanitarios de la Seguridad Social de los que procede. La Ley General de Sanidad de 1986 en eso tuvo un papel de cierta neutralidad: por ejemplo, no interfirió en el desarrollo de la red de hospitales, ni en el desarrollo profesional de las especialidades médicas y la tecnología sanitaria, pero tampoco dio respuesta al abismo de coordinación entre la casi inexistente AP y esa asistencia especializada que avanzaba a buen ritmo en su campo. La Reforma de la AP, que el PSOE asumió a principio de los 80 como la base de su Reforma sanitaria (el desarrollo hospitalario necesitaba, básicamente, ordenación y planificación, no impulso; éste venía de los propios profesionales y de la industria sanitaria), tenía un primer objetivo, obvio: la mejora de las condiciones tan precarias, más todavía en el medio rural, de la medicina general, tanto urbana como rural. Mejoras que consistían en la ampliación de centros y servicios, más personal (médicos, enfermeras, otros), más capacitación –MIR de Medicina Familiar y Comunitaria, formación continuada-, una mínima organización en equipos, mejores retribuciones y condiciones laborales, mejores locales y material sanitario básico, más acceso a medios diagnósticos. Alcanzada esta dignificación y racionalización de los servicios de AP, el modelo entró en crisis. Aparentemente, por la demanda creciente y excesiva en las consultas médicas. Se identifica la elevada demanda de consultas médicas en AP como el foco y origen de los problemas de falta de tiempo para atender a cada vez más pacientes en 4 o 5 horas de consulta. Pero esa demanda que no cesa de crecer se debe a factores exógenos y también endógenos de la propia práctica de la medicina, tanto en AP como en otras especialidades.

Treinta años después de los primeros Equipos de Atención Primaria (EAP), muchos de los problemas y reivindicaciones profesionales persisten. Destacar que esta crisis es crónica no tiene como objetivo negarla ni relativizarla, sino apuntar a que en la superación de las insuficiencias de la AP actual no servirá repetir las mismas respuestas del pasado. El diseño que se hizo en el tantas veces analizado y citado Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud, y sus correlatos autonómicos, dejó pronto de servir para dar respuesta a los problemas que se estaban poniendo de manifiesto en los Centros de salud que poco a poco se pusieron en marcha desde 1985. Sirvió ese diseño para arrancar; no para reorientar el rumbo.

Trampas y engaños

Tantos años en crisis dan para que los expertos sigan elaborando declaraciones bienintencionadas que son asumidas por los gobiernos, pero que no sirven para cambiar la práctica profesional y la realidad (aunque sí para ser citadas en otros documentos, y a los gobiernos, para decir que están en ello).

Tenemos en esta cuestión de la renovación de la AP el último ejemplo en Andalucía, donde la Consejería de Salud presentó en junio de 2016 un documento, “Estrategias para la renovación de la Atención Primaria” (enlace). En su elaboración participaron las sociedades científicas de AP y profesionales de AP. El documento considera la AP como “agente vertebrador de la atención sanitaria en Andalucía”, expresa las razones –que muchos compartimos– para la renovación de la AP, y enumera las cosas a hacer ordenándolas en 12 “propuestas estratégicas”, 20 “líneas fundamentales de intervención” y 82 “intervenciones”. Como documento es coherente, y tan exhaustivo que difícilmente se puede estar en desacuerdo; sí podría discutirse la importancia y el valor transformador de las distintas intervenciones a realizar, pero genera bastante consenso. Es lo que tienen muchos documentos de este tipo: recogen las propuestas de todos los participantes y apagan el debate.

El problema, como ocurre con tantos documentos, es la credibilidad en el gobierno que dice que va a llevarlo a la práctica. Si se lo cree de verdad o no, si va a ser honesto y transparente en decir qué va a hacer, en cuánto tiempo, y qué no va a hacer porque no dispone del presupuesto necesario. Este plan o estrategia sin asignar más recursos económicos a la AP es papel mojado (“si te dicen que es importante, mira el presupuesto”). ¿Van a servir esas medidas para mejorar la asistencia a los pacientes, para cambiar, para dejar de hacer lo que no sirve y ponerse a hacer cosas nuevas, probándolas antes y evaluándolas seriamente para ver si realmente son útiles?

Hoy en miles de consultas de AP hay médicos que ya no miran a los pacientes ni los exploran, miran a la pantalla del ordenador, escriben y “cliquean”. La historia digital, concebida para facilitar la coordinación y la continuidad asistencial –en definitiva, una mejor práctica clínica– se está convirtiendo sobre todo en un sistema de registro de actividades adicionales a la propia asistencia, en la que el médico, con una dedicación de tiempo notable, cumplimenta los formularios que exige la Administración, sin que esté claro hasta qué punto eso va a mejorar la asistencia a los pacientes.

Cabe la posibilidad, que algunos consideramos con altas probabilidades a la vista de la trayectoria de los responsables sanitarios andaluces de los últimos años, de que muchas de las medidas sigan la senda de descrédito de muchos objetivos actuales de las unidades de gestión clínica: la complicidad tácita de políticos, gestores y profesionales que se engañan sabiéndolo todos. Todos se benefician así: el político publicita sus éxitos en los medios; el gestor alcanza sus objetivos –y cobra su productividad variable–; y el profesional consigue que su director le evalúe bien y así cobrar también su productividad, que ya bastante le han recortado las retribuciones y le han cargado con más trabajo.

Bastantes de las 82 “intervenciones” del documento conllevan más recursos –más tiempo de los profesionales para hacer lo que se dice, y en otros casos, directamente más profesionales. Como nada apunta a que la demanda de consultas vaya a disminuir en los próximos meses y años, si no hay más presupuesto este plan será otro más en los estantes de Internet.

Qué proponemos

Reorientación, renovación, refundación, revisión, nueva Atención Primaria… Las palabras son importantes, pero a veces hay que ponerse en marcha y luego elegir las palabras. Nos sumamos a los que consideran necesaria una nueva AP, sin eufemismos, porque hablar de una nueva AP no significa, en absoluto, despreciar ni negar lo hecho. La nueva AP tendrán que pensarla los que están, Administración, profesionales, ciudadanía, pero el futuro de ella está en los que se están formando ahora como MIR o como EIR, como estudiantes de grado de medicina y enfermería, y en los futuros usuarios -y no usuarios- del sistema.

No conocemos la solución, pero sí que hay mucho que hacer. Por eso formulamos preguntas. Y por la descentralización de la gestión de los servicios de salud en las Comunidades Autónomas, son éstas la que tendrán que reformular sus servicios de AP. Por eso, y porque es la que conocemos, estamos pensando en Andalucía cuando escribimos.

No pretendemos ser exhaustivos, porque para iniciar el camino no hace falta tenerlo todo definido, sino querer ir hacia un sitio y ser consecuente con ello.

- ¿Hay que revisar la actual “cartera de servicios” de AP? ¿Hay que revisar los contenidos de esos servicios? Los profesionales que deben ser incorporados, ¿van a dedicarse a hacer lo mismo que ya se ha demostrado que no funciona? Es bueno para los pacientes y para el conjunto del sistema que se trasladen procedimientos del hospital a los centros de salud. Hay ejemplos positivos inimaginables hace 20 años. Pero si no se acompaña de un incremento de recursos supondrá que las médicos y enfermeros de AP deberían dejar de hacer otras cosas. ¿Hay margen para ello? Habrá que analizar qué puede dejar de hacerse, y sus efectos.

- ¿Deben hacer todos los Equipos de AP lo mismo? Y dentro de cada Equipo, ¿todos los médicos, todas las enfermeras deben hacer lo mismo?

- ¿Está realmente aprovechado el potencial de los enfermeros?

- ¿Qué diferencias debería haber en las retribuciones por distintos desempeños profesionales individuales? ¿Cómo objetivar esos distintos desempeños?

- ¿Deben ser los salarios iguales a cada categoría profesional? ¿Por qué no retribuir más a los profesionales de la AP que a los de AE?

- ¿Cómo va a disminuir la alta rotación de profesionales que ataca directamente una de las características de la AP, que es la longitudinalidad? (horrible palabra que se traduce en que la Administración no debe cambiar continuamente a los pacientes su médico y enfermera). Esto, además de peor asistencia, produce desánimo y desafección en el amplio colectivo de profesionales con contratos temporales que está cambiando continuamente de centro de salud, y que son la renovación de los actuales profesionales con plaza en propiedad.

- ¿Cómo organizar los centros de salud para que la asistencia domiciliaria sea lo más eficiente en tiempo de desplazamientos, para llegar a más pacientes?

- ¿Cómo seguir avanzando en las TIC para facilitar la coordinación y continuidad asistencial entre los distintos profesionales que atienden al mismo paciente?

- ¿Un modelo organizativo de los centros de salud homogéneo, igual en todo el territorio? ¿Por qué no sería posible y bueno permitir modos distintos de organización?

- ¿Se pueden reconducir las expectativas de la población de una atención inmediata cuando ésta no es urgente? ¿Cómo ordenar y gestionar las consultas previa cita, las urgencias y las consultas sin cita no urgentes?  ¿Tiene sentido la “demora cero” en AP tal como se entiende ahora? ¿Qué alternativas hay?

- ¿Cómo avanzar en la desmedicalización a la que ha contribuido –además de la industria farmacéutica, los medios de comunicación, la publicidad, el consumismo, los políticos, etc.- la propia AP?

- ¿Cuáles son las actividades de promoción de salud más necesarias y eficaces en cada zona? ¿Quién del EAP puede llevarlas a cabo mejor? ¿Qué necesidades de formación y entrenamiento hay para desarrollar estas actividades de promoción de salud?

- ¿Qué objetivos, y cómo se llega a fijarlos, tienen los EAP? ¿Son los más pertinentes para mejorar la asistencia a los pacientes y la práctica clínica diaria?

- ¿Cómo articular –de una vez– la participación comunitaria en cada zona?

- ¿Cuánto cuesta cada medida? No nos engañemos. Si de verdad se quiere reflotar y dotar de solidez la AP, hay de asignarle más recursos de los actuales. Tal vez incluso más que los perdidos con los recortes durante estos años. Progresivamente, evaluando y, desde luego, no para volver a hacer lo que se venía haciendo y que se ha demostrado que no ha solucionado los problemas, sino para caminar hacia una Nueva Atención Primaria.

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Gustavo Laguardia es médico.

Juan Antonio Gil de los Santos es portavoz de Salud del Grupo Parlamentario Podemos Andalucía y economista.