Estados Unidos será el primer país en vacunar a sus ciudadanos, ha declarado a Bloomberg Paul Hudson, el nuevo propietario del laboratorio farmacéutico francés Sanofi. Pero, americanos aparte, ¿a quiénes estarían los (eventuales) destinadas las futuras vacunas contra el covid-19? ¿Llegará al conjunto de la población? ¿Sólo al personal sanitario?
Menos de seis meses después de la aparición de los primeros casos de covid-19 en China, hay en desarrollo al menos 123 vacunas, de las que 10 están ya en fase clínica en personas. Todo un récord. Pero en esta loca carrera la cuestión de los objetivos de la vacuna parece haber pasado al olvido. El pionero Louis Pasteur decía que "la suerte sólo sonríe a los espíritus bien preparados". Porque para preparar bien una vacuna hay que saber sobre todo a quién va dirigida.
"Procuraremos proteger en primer lugar a las personas con más riesgo", propone Daniel Lévy-Bruhl, responsable de la unidad de infecciones respiratorias y vacunación de Santé Publique France. Empecemos pues por ahí. Sean cuales sean los países considerados, quienes corren más riesgos son siempre los mismos: los ancianos.
En Francia, los mayores de 65 años representan el 92% de los fallecimientos, según Santé Publique France. La tasa de mortalidad del virus sobrepasa el 2% en los mayores de 70 años y llega incluso al 10% en los mayores de 80 años, mientras está por debajo del 0,02% en los menores de 40 años, según las últimas estimaciones publicadas en Science.
El problema es que cuanto más envejecemos menos eficaces son las vacunas. El sistema inmunitario de las personas mayores efectivamente responde peor a los estímulos exteriores y no produce suficientes anticuerpos para luchar eficazmente contra los patógenos.
"Sea lo que sea lo que desarrollemos, tenemos que asegurarnos de que funciona en las personas mayores. De lo contrario, perderemos nuestro objetivo", confirma Ofer Levy, un investigador del Boston Children Hospital, implicado en esta carrera por las vacunas. Ahora bien, "los equipos están desarrollando vacunas pensadas para los adultos en buen estado de salud", advierte su colega inmunólogo David Dowling. "Estamos cometiendo un grave error".
Este problema es muy conocido con la vacuna contra la gripe, cuyos objetivos son también las personas mayores. Esta vacuna sólo disminuye de media el 35% de la mortalidad en los mayores de 65 años, de ahí la estrategia de algunos países, como Finlandia, Reino Unido o algunos Estados de los EEUU, de vacunar a los niños, principal caldo de cultivo de la gripe y el colectivo donde la vacuna es más eficaz, con el fin de limitar la circulación de este virus y así proteger a las personas mayores.
No obstante, al contrario que con la gripe, los niños menores de 10 años podrían no ser el principal vector en la actualidad. En uno de los primeros focos del covid-19 en Francia, un inglés que procedía de Singapur contagió a doce personas durante su estancia en Contamines-Montjoie (Alta Saboya) a finales de enero. Entre esos doce casos secundarios, un niño de 9 años desarrolló síntomas y siguió yendo al colegio, al club de esquí y a su curso de idiomas durante la semana anterior a que se le diagnosticara. Estuvo en contacto con al menos 172 personas, principalmente otros niños, antes de pasar a cuarentena. Un seguimiento médico durante 14 días reveló que no fue contagiado ninguno de esos contactos.
En Islandia se hizo la prueba a más de 9.000 personas "en riesgo" (presentando síntomas, en contacto con personas contagiadas o de regreso de una región donde la epidemia es alta). El resultado fue que los niños menores de 10 años eran dos veces menos susceptibles de ser portadores del virus que los más mayores. Además, entre los 13.000 islandeses sin riesgo incluidos en el estudio, ninguno de los 848 niños de menos de 10 años dio positivo al coronavirus. "Los niños no parece que sean superdifusores", concluyen dos investigadores ingleses tras haber revisado la literatura científica sobre este tema.
Es más, si como parece ser no son muy portadores, los niños son también poco sensibles al Sars CoV-2. En Francia, la tasa de mortalidad en los menores de 20 años es del 0,001%. Dicho de otra forma, menos de un joven contagiado por cada 100.000 muertos. Esta tasa es inferior a todas las enfermedades infecciosas contra las que se vacuna actualmente a los niños (sarampión, neumococos, tétanos, paperas...).
Esta baja tasa de mortalidad implica una contrapartida casi imposible de garantizar: para que el equilibrio beneficio/riesgo de una vacuna contra el Sars CoV-2 sea positivo en este tramo de edad, hace falta asegurarse de que presenta una tasa de eventos indeseables graves inferior al 0,001%. Ahora bien, ningún ensayo clínico, llevado a cabo a fortiori, se hace sobre una población tan amplia. Los equipos comprometidos en estas tareas anuncian ensayos sobre algunos cientos de individuos, 2.500 en los casos más ambiciosos.
De esta manera, vacunar a este tramo de edad planteará inevitablemente una cuestión ética muy delicada: no sólo los niños no tendrán mucho que ganar individualmente con dicha vacuna, sino que el equilibrio beneficio/riesgo seguirá siendo desconocido hasta que no se consiga un retroceso con más de 100.000 personas vacunadas. Una cuestión ética de la que visiblemente no se preocupa la OMS, pues en sus recomendaciones sugiere incluir por el contrario a los niños con el fin de alcanzar una inmunidad colectiva y así "parar la transmisión del virus".
La inmunidad colectiva es el Grial de todas las vacunas: cuanto mayor es el número de individuos vacunados menos circulará el patógeno entre la población y más protegido estará el conjunto de habitantes, incluso los que no puedan vacunarse (por problemas inmunitarios, por ejemplo) o aquéllos en los que funcione mal la vacuna (como los ancianos).
Más allá de un cierto porcentaje de personas vacunadas, es casi imposible para una enfermedad mantenerse en la población. Esa tasa se calcula en función del grado de contagio del microbio. En el caso del covid-19, considerando que un enfermo contagia de media a otros 2,5 (fuera del periodo de confinamiento), esa tasa sería del 60%, según los especialistas.
Pero sería aún necesario que la vacuna posea esa dimensión "colectiva", lo que no es siempre el caso. Por ejemplo, entre las vacunas contra las enfermedades contagiosas más conocidas, las de la poliomielitis y la difteria, responden poco a esta finalidad de protección en grupo. Estas dos vacunas protegen efectivamente a la persona vacunada pero no impiden que sea portadora del patógeno y que lo pueda transmitir. En tales condiciones es imposible interrumpir la circulación del virus, sea el que sea el porcentaje de personas vacunadas.
¿Qué pasará con las vacunas contra el covid-19? Por el momento, "los únicos criterios de eficacia elegidos como objetivo son la presencia de anticuerpos neutralizantes a niveles comparables o superiores a los de individuos convalecientes", explica Frédéric Tangy, responsable del "laboratorio de innovación: vacunas", del Instituto Pasteur. Dicho de otra forma, un objetivo de protección individual. "En principio, si la vacuna conlleva una gran reducción de la carga viral a la infección, el individuo vacunado ya no será transmisor del virus. Pero eso no se verá hasta los ensayos clínicos en fase 2, incluso 3", comenta el especialista francés, cuya vacuna en desarrollo entrará en fase 1 en el mes de junio.
Más allá de este problema técnico, una política de vacunación con miras a la inmunidad colectiva se encontrará también con problemas de producción -parece poco probable que se puedan producir millones de dosis rápidamente- además de otro obstáculo casi nunca tenido en cuenta: la aceptación de la población.
"La gente se vacuna para protegerse ella misma, o si acaso sus allegados. Pero la vacunación solidaria no existe", dice Patrick Zylberman, profesor emérito de la Escuela de Altos Estudios de Salud Pública, cuyo próximo libro "La guerra de las vacunas", aparecerá en junio en la editorial Odile Jabob. Para este historiador de la salud "la noción de solidaridad siempre ha sido muy marginal, por no decir inexistente, en toda la historia de la vacunación".
En este momento, según una reciente encuesta hecha durante el confinamiento con una muestra de mil franceses, una cuarta parte de las personas preguntadas declaran que rechazarían ponerse la vacuna contra el coronavirus si estuviera disponible, especialmente los más jóvenes: la rechazaría el 39% del grupo de edad de 26 a 35 años y el 10% de los mayores de 65 años.
"Esto anuncia problemas en el futuro", analiza Patrick Zylberman, para quien es esencial pensar "con mucha anticipación" en las campañas de vacunación y "tener en cuenta la actitud de la población".
En resumen: una vacuna que sólo tenga como blanco las personas mayores no conseguirá los efectos esperados; una vacuna pediátrica no parece muy indicada por el momento; y alcanzar una estrategia de inmunidad colectiva por medio de la vacuna parece complicado. Podría no obstante emerger una cuarta vía: inspirarse en el virus para enfocar mejor la estrategia de vacunación.
Todos los estudios lo muestran que no somos iguales en nuestra capacidad de propagar este virus. En China, una investigación llevada a cabo sobre más de 1.500 personas desvela que sólo el 8,9% de los individuos afectados es responsable del 80% de los casos de contagios secundarios. La buena noticia es que esta gran heterogeneidad disminuye sensiblemente el famoso umbral de inmunidad de grupo.
Según dos estudios aún no publicados (aquí y aquí), sería suficiente que entre el 10 y el 43% de la población estuviera inmunizada para que el virus dejara de circular, y no el 60% como se ha dicho. Con otras palabras, retirar algunos "nodos sociales" bastaría para detener la epidemia. "Si conseguimos poner en marcha una estrategia de vacunación que imite esta selección natural, vacunando preferentemente a las personas con mayor riesgo de ser contagiadas, significará que, en principio, vacunar entre el 10 y el 20% de la población sería suficiente", piensa Gabriela Gomes, de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, co-autora de uno de los dos estudios.
Queda sin embargo saber quiénes son esos "superdifusores". Y es ahí donde las cosas se complican ya que es muy difícil determinar de antemano quién se convertirá en un perfecto agente de contagio. Lo que sí se sabe es que esos agentes se contagian generalmente en "eventos supercontagiosos", en los que reciben una fuerte dosis de virus en lugares confinados, como son los hospitales, templos, residencias de ancianos, cárceles, cruceros, submarinos, gimnasios, coros, pubs, conferencias, cuarteles, centros de inmigrantes, entierros, bodas, encuentros deportivos, e incluso mataderos.
"El blanco más apropiado parece ser todo adulto en contacto físico con la gente y en espacios cerrados", concluye Anne-Marie Moulin, médico y filósofa. Empezando por el personal sanitario, que no solamente paga un alto precio por la epidemia, sino que igualmente podría representar un vector no despreciable del virus.
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Aparte de los sanitarios, "habrá que determinar quiénes se situan en los nodos sociológicos, que son al mismo tiempo transmisores y receptores", prosigue la especialista en vacunas. Todo esto augura muchos trabajos de sociología pero también de psicología no solo para identificar a esas personas, sino también para preparar con mucha antelación una eventual política de vacunaciones que sea aceptada y comprendida por la población.
Traducción: Miguel López.
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Estados Unidos será el primer país en vacunar a sus ciudadanos, ha declarado a Bloomberg Paul Hudson, el nuevo propietario del laboratorio farmacéutico francés Sanofi. Pero, americanos aparte, ¿a quiénes estarían los (eventuales) destinadas las futuras vacunas contra el covid-19? ¿Llegará al conjunto de la población? ¿Sólo al personal sanitario?