La desescalada sube la presión sobre una atención primaria al límite de sus fuerzas

"Sí, sí, ya he leído que vamos a tener ahora un 'papel importante'...". Las palabras de Gorka Maiz, presidente de Osatzen, la Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria, suenan escépticas, o incluso sarcásticas. "Estoy perplejo, por decirlo suavemente", precisa. El motivo de su "perplejidad" son los titulares que, tras la reunión del domingo entre el presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, y los jefes de los ejecutivos autonómicos, señalan que se ha acordado dar a la atención primaria un papel central en la gestión de la crisis, ahora que se vislumbra el inicio de una desescalada que se prevé larga. "Ya hemos tenido tenemos un papel primordial. Habíamos asumido el liderazgo en la respuesta, tomando decisiones incluso antes de que las autoridades se decidieran. Pero, como suele ocurrir con la atención primaria, sin foco mediático ni político", señala Maiz.

"Los años de crisis económica sirvieron para recortar la atención primaria. Sufrimos los mayores recortes. El problema es que luego, cuando hubo recuperación, la atención primaria se ha recuperado peor", explica Maiz. ¿Y por qué? "Existe una visión eminentemente hospitalaria. Cuando hay que hacerse una foto, el político piensa que es más rentable hacerla con una nueva tecnología en un hospital que en un centro de salud", afirma.

La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) también hizo ver cierto malestar: "Anuncios como el de ayer ignoran todo lo que el primer nivel lleva haciendo hasta ahora, en la mayor parte de los casos sin recursos ni protección"

Hay irritación y desgaste en la atención primaria, el comodín de todos los discursos sanitarios que, a la hora de la verdad, ha sufrido especialmente el embate de la crisis y los recortes. Ahora el presidente del Gobierno pide a las autonomías un "refuerzo" de la atención primaria. Y el ministro de Sanidad, Salvador Illa, la sitúa en el centro de la escena, como han hecho diversos presidentes autonómicos.

Pero, ¿está lista la atención primaria? infoLibre repasa las cifras e informes más destacados, que indican un claro deterioro.

Inversión

Entre los años 2009 y 2014, años de pico y valle, la inversión sanitaria pública en España pasó 70.579 a 61.943 millones, perdiendo así 8.636 millones, un 12,23%, según datos del Consejo General de Colegios de Médicos. La caída fue más grave en atención primaria: de 10.775 millones en 2009 a 9.033 en 2014, un retroceso del 16,16%. La caída es casi cuatro puntos mayor.

En 2017, último año del que hay datos de gasto ya cerrados y comparables homogéneamente del Ministerio de Sanidad, la inversión en atención primaria supuso el 14,2% de la inversión total en el Sistema Nacional de Salud, según los datos recabados por el Colegio de Médicos: "La atención primaria pierde porcentaje en la inversión sanitaria año tras año y desde hace muchos años está por debajo del gasto en farmacia [...]. Se ha pasado del 20,2% en 1982, al 16,6% en 1992, al 15,5% en 2002, al 14,8% en 2012 y finalmente al 14,2% del año 2017".

La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp) presentó hace un año un informe en el que comparaba la evolución, entre 2010 y 2016, del gasto en atención primaria en comparación con el gasto sanitario público comunidad por comunidad. La inversión relativa había bajado en 11 autonomías: Andalucía, Cataluña, Madrid, Galicia, Castilla y León, Aragón, Asturias, Baleares, Extremadura, Navarra y País Vasco. Las comunidades con mayor gasto en atención primaria en relación con el gasto sanitario total son Cantabria (17,7%), Castilla La Mancha (16,47%) y Extremadura (16,13%). En la parte baja de la tabla están Madrid (11,64%), Aragón (11,66%) y Baleares (12,18%).

Es frecuente que los médicos de familia y asociaciones como Semergen alerten, además, de que los datos de inversión en atención primaria son engañosos, ya que las administraciones imputan un presupuesto muy elevado de prescripción a atención primaria, cuando en realidad en torno a un 40% viene impuesto del hospital.

Personal, ratio y centros

Hay en España 29.086 médicos de familia, 6.622 pediatras y 30.499 enfermeras de atención primaria, con datos de Sanidad de 2018. En las tres categorías, es la cifra máxima. Pero hay que mirar las cañerías de los números. En primer lugar, porque, como señalan los colegios de médicos, se trata de cifras de plantillas y "hay que dejar muy claro que no siempre están cubiertas o, mejor dicho, casi nunca lo están". En segundo lugar, porque la ratio de médicos de familia ha empeorado levemente desde 2012. Es decir, no se ha recuperado del ciclo de recortes. De un médico de familia para 1.356 habitantes –para 1.356 tarjetas sanitarias–, ha pasado a uno por cada 1.360.

Esta leve caída no es en sí misma el problema. Tampoco el hecho de que el número de centros de atención primaria en España ha bajado desde 2009, cuando alcanzó su pico, con 13.135, hasta los actuales 13.122, con datos de Sanidad. Hay que poner estos datos a la luz de otros, como por ejemplo los de demanda asistencial. El número de atenciones por cada 1.000 habitantes ha pasado de 121,47 por cada mil habitantes en 2012, primer año de la serie, hasta 146,3. Ha subido un 20,44%.

Los médicos de familias son golpeados además por el problema de la precariedad, común a todas las disciplinas. La OCDE ha señalado problemas de temporalidad en España, que incumple incluso la normativa de la UE. Según CCOO, el 30% de todos los empleados tenía un contrato temporal en 2017, frente al 27% en el 2012 [ver aquí información en detalle].

Madrid, con 56.963, y Cataluña, con 41.676, las dos comunidades con las dos mayores áreas metropolitanas del país, suman casi la mitad del total de casos confirmados de coronavirus, según datos de Sanidad. ¿Cómo están las cosas allí? En Madrid han empeorado las ratios de médicos de familia, pediatras y enfermeras de atención primaria tanto tomando como referencia 2009 como 2012. En el caso de médicos de familia, había uno para 1.535 pacientes en 2009, uno para 1.513 en 2012 y uno para 1.557 en 2018. Hay que recordar cuál es la ratio de pacientes por médico de familia en España: 1.360. Y en Madrid, centro de la pandemia en España, 1.557. Son 197 de diferencia. En el caso de enfermeras, han pasado de una para cada 1.949 (2009) a una por cada 1.924 (2012) y finalmente a una por cada 2.021 (2018). En Cataluña las ratios han ido mejorando levemente.

Problemas arrastrados

La atención primaria lleva años dando señales de alarma. Aunque todos los propósitos recogidos en leyes y planes la sitúan como eje del sistema, ahí es donde más tensiones se han producido. La última oleada de protestas en Cataluña, Galicia y Andalucía ha tenido su impulso. "Los gestores deben tomar buena nota, pues si desde atención primaria no se puede seguir resolviendo el 85‐90% de la demanda que le llega, todo el Sistema Nacional de Salud puede colapsar. Las consecuencias las están sufriendo los pacientes y lo propios profesionales. Cargas de trabajo desmesuradas, acúmulos casi diarios por falta de sustituciones, consultas masificadas, demoras excesivas", advertía la Organización Médica Colegial en una nota a finales de septiembre. Y eso era antes del coronavirus.

Mucho antes, ya había síntomas preocupantes. Una encuesta de la Red Española de Atención Primaria de 2005, antes de los recortes, ya afloraba problemas que, según las organizaciones de médicos, han ido a más. "Los expertos entrevistados pusieron énfasis en cinco errores básicos de la reforma: la rigidez del sistema, la burocracia creciente, el trabajo despersonalizado, la falta de autonomía, autoridad y responsabilidad del médico, y la ausencia de definición de papeles de los profesionales y de los objetivos de la atención primaria". El "éxito" de la atención primaria ya se debía entonces al "sobreesfuerzo" de los profesionales.

El informe de la Fadsp de hace un año también advertía de una grave crisis. "La atención primaria astá viviendo una crisis que viene de lejos, pero que se ha agudizado en este ultimo año [2018]. En su origen están las grandes expectativas que generó su puesta en funcionamiento hace ya 40 años y la contradicción entre un modelo esencialmente solidario y comunitario con una sociedad consumista y donde el peso del neoliberalismo en lo económico, político y social ha ido ganando terreno", señala el estudio. Y añade: "Hay una gran presión sobre los profesionales".

Presión y falta de protección

Conoce esta presión Gemma Tena, médico de familia de 47 años, con 19 de experiencia, que trabaja en el centro de salud de Entrevías, en Madrid. Todavía no ha recibido ninguna instrucción sobre cómo va a concretarse el supuestamente nuevo papel de la atención primaria, pero sí sabe lo que lleva viviendo desde que mediados de marzo estalló la crisis. Su centro ha colocado un triaje de enfermería en la puerta como filtro para una posible derivación a consulta de laboratorio. De ahí en adelante, todo ha cambiado "Ya no existe agenda. La consulta es telefónica y nos vamos turnando entre los compañeros para atender los avisos en domicilios. Hay una gran sobrecarga. No sé si he pasado el coronavirus. Si no tienes síntomas, no te hacen la PCR [prueba de coronavirus]. Ahora estamos a la espera de los tests de anticuerpos. El problema es que no sabemos si estamos contagiados y estamos contagiando. En mi centro hemos decidido que todos los avisos domiciliarios los hacemos con el EPI [equipo de protección individual]", señala. De sus compañeros, le constan tres positivos y cuatro bajas con sospecha, pero con test negativo.

La doctora Tena, de ánimo alto y poco dada a la queja, indica que lo más urgente sería recibir "equipos de protección individual adecuados". "Nunca sabemos si al día siguiente va a haber. Llegaron máscaras defectuosas. Hemos tenido batas que son de risa. A veces reciclamos los equipos [desinfectándolos] con lejía", señala. La Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) lanzó este mismo lunes un mensaje de alerta en el mismo sentido: "Un fonendo y una mascarilla quirúrgica no es la dotación más adecuada. De seguir así, los casos de infectados por covid-19 no solo no se estabilizarán, sino que seguirán en aumento"

La gran duda de Tena, de cara a la fase de desescalada, es sencilla: "¿Tendremos suficiente personal?". "Ha habido mucho recortes y dejadez de las autoridades, además de una mala educación sanitaria, a la que han contribuido los políticos. El mensaje ha sido que estamos para todo, sin promover el sentido común".

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Advertencia de la Fadsp

Este mismo lunes la Fadsp, que suele denunciar el desamparo de la atención primaria, lanzó un comunicado de reacción al anunciado "importante papel" de la misma en la fase en la que ahora entramos. La atención primaria, señala, ya "ha jugado en papel fundamental a la hora de atender la demanda de enfermedad, diagnosticar nuevos casos, controlarlos en los domicilios o informar a las familias sobre medidas para evitar contagios". "Desde los centros de salud se ha atendido a pacientes en residencias de mayores, y mantenido las consultas telefónicas y presenciales para diagnosticar, informar y tranquilizar a la población", indica.

Ha sido clave, según la organización que dirige Marciano Sánchez Bayle, "el conocimiento de los antecedentes personales, familiares y el historial clínico" de los pacientes. "El seguimiento de las personas afectadas en los domicilios ha evitado en colapso de los hospitales para atender a los pacientes más graves", señala la Fadsp, que pide más recursos para la medicina de proximidad y advierte: "En algunas comunidades la utilización del personal de atención primaria en hospitales de campaña, cerrando los centros de salud, se ha acompañado de importantes problemas, alejando a la población de sus recursos asistenciales. No seria aceptable que algunas administraciones sanitarias como la de Madrid perpetuaran estos cierres, aprovechándolos para desmantelar la atención primaria".