En el aclamado ensayo Lo que el dinero no puede comprar (2012), Michael J. Sandel detalla toda una serie de intercambios económicos que no deberían producirse, por más que exista una oferta y una demanda: una celda más cómoda dentro de una prisión en California por 82 dólares/noche; un vientre de alquiler en la India por 6.250; el número telefónico de tu médico por hasta 25.000 dólares para poder llamarlo a cualquier hora; el derecho a emitir a la atmósfera una tonelada de dióxido de carbono por 13 euros; el permiso para cazar un rinoceronte en riesgo de extinción por 150.000 dólares...
Son ejemplos extremos, en algún caso inverosímiles pero todos ciertos, de mercantilización. El filósofo estadounidense los cita en una reflexión amplia sobre "los límites morales del mercado", que es a su vez el subtítulo del ensayo. Según Sandel, hay espacios en los que la lógica del beneficio simplemente no debe entrar. Su aportación en este campo lleva a preguntas como estas: ¿Cómo justificar un negocio si degrada una joya natural? ¿Cómo justificar la prostitución, por más que haya quien la ofrece y la paga?
Los servicios públicos son un elemento central del debate sobre los límites del mercado, un asunto crucial en Occidente al menos desde la revolución conservadora de los 80 impulsada por Ronald Reagan en EEUU y Margaret Thatcher en Reino Unido. La controversia está ahora abierta en canal en España. Y de manera especialmente viva en relación con la sanidad. Grosso modo los defensores de un mayor protagonismo del negocio privado en la prestación del servicio alegan que esta fórmula es más eficiente y que es la única que hace viable el sistema ante las crisis económicas y el envejecimiento poblacional. Los detractores sostienen, por contra, que supone la depauperación de un servicio público a beneficio de unos pocos.
La discusión suele plantearse en términos de derecha-izquierda. Pero podría hacerse de otra manera. La privatización puede ser también cuestión de vida o muerte.
Objetivos a corto plazo e incremento de la mortalidad en Reino Unido
La pérdida de prestigio y calidad del National Health Service (NHS), fundado hace 75 años con el impulso del primer ministro laborista Clement Attlee y joya de la corona británica durante décadas, ha convertido al Reino Unido en el principal foco de investigación sobre los efectos de la rebaja de la calidad de un sistema sanitario público en paralelo al incremento del peso de los operadores privados en el mismo. En 2008 The Economic Journal arrojó luz sobre los efectos de las reformas pro-mercado con un trabajo que acredita cómo el aumento de la competencia en torno al sistema, presentado como detonante de un circuito de eficiencia y calidad, provocaba en realidad una concentración de los esfuerzos en éxitos cuantificables a corto plazo, como el retroceso de las listas de espera, en detrimento de la calidad de la atención global, lo que –según sus tres autores– podía favorecer una mayor mortalidad.
El incremento de la mortalidad evitable a causa de las privatizaciones era entonces una hipótesis. Hoy es una certeza. Los investigadores de la Universidad de Oxford Aaron Reeves y Benjamin Goodair han concluido que las externalizaciones sanitarias a empresas con fines de lucro cuestan vidas. Los dos autores, en un trabajo publicado en The Lancet en julio de 2022, estudiaron el impacto de privatizaciones de servicios por casi 240.000 millones de euros en 173 áreas sanitarias de Inglaterra entre 2013 –un año después de la aprobación de la ley que intensificó las presiones privadas sobre el NHS– y 2020. La conclusión más llamativa es la relación establecida entre las privatizaciones y la subida de las muertes evitables. En total, los autores vinculan las externalizaciones con 557 fallecimientos.
Los autores reconocen que la vinculación privatización-muerte no es directa. Hay una correlación, pero no está probada la causalidad. En cualquier caso, sí queda acreditado un empeoramiento de la asistencia, constatada en múltiples indicadores, y una disminución de la satisfacción del paciente. Reeves y Goodair: "La mercantilización de los servicios sanitarios se sustenta en la creencia de que la apertura, la competencia y la autonomía de gestión pueden mejorar la eficiencia y el rendimiento de los servicios financiados por el Estado. Durante décadas, estos principios han dictado la organización del NHS. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que estos procesos [...] no se asocian con mejoras en la prestación de servicios y, en cambio, se han relacionado con un aumento de las muertes entre los pacientes".
Los dos fenómenos detectados son: 1) Una concentración del esfuerzo en "resultados fácilmente cuantificables, como los tiempos de espera, en detrimento de la calidad de la atención, lo que provocaría una mayor mortalidad de los pacientes", en línea con lo detectado en el estudio de 2008 antes citado. 2) Un acaparamiento por parte de los prestadores privados de los servicios más rentables y los pacientes con menor riesgo, quedando los seguimientos y tratamientos más costosos para la estructura pública, que ha sido previamente recortada con la justificación de la externalización de servicios.
Preguntamos a Reeves por los casos de Madrid –la región con más PIB per cápita de España, donde hay ya un elevado grado de privatización y voluntad de profundizar en esta línea– y Andalucía –la de menor PIB per cápita, donde hay planes en marcha para incrementarla–. "Dependiendo de cómo se lleve a cabo la privatización –responde–, existe el riesgo de que estas reformas perjudiquen a la salud. La privatización tiende a excluir a las personas con menores ingresos y peor acceso a la atención sanitaria". "Esto –dice a la pregunta sobre Andalucía– podría ser especialmente grave en una zona muy desigual".
Toscana contra Lombardía
En Italia también está establecida una vinculación entre privatización y aumento de la mortalidad. Un grupo de cinco investigadores europeos y estadounidenses publicaron en 2012 en la Journal of Epidemiology and Community Health un estudio sobre privatización y mortalidad evitable entre 1993 y 2003. "Un mayor porcentaje de gasto en la prestación del sector privado se asoció con mayores tasas de mortalidad evitable", señalan los autores, que se detienen en la comparación entre dos regiones: Toscana y Lombardía. La primera, con menos PIB per cápita que la segunda, tenía 10 puntos menos de mortalidad evitable. Al mismo tiempo, dedicaba menos porcentaje de su presupuesto sanitario a provisión privada: un 35,1%, frente a un 49,1% de Lombardía.
¿Era esa la causa de la diferencia en mortalidad? Los autores no pueden asegurarlo, pero sí dicen que el estudio tiene "importantes implicaciones" ante el debate sobre la convivencia de lo público y lo privado.
La "letal" fórmula de las residencias concertadas en Madrid
"Italia –anotan los autores del estudio de 2012– es un valioso laboratorio" para experimentar sobre los efectos de la privatización. Y cabría añadir: la pandemia de covid-19 ha sido otro laboratorio, no por indeseado menos valioso. No sólo en el ámbito estrictamente sanitario, también en el de los cuidados.
Un trabajo publicado en junio del año pasado en la revista Epidemiología pone la lupa en lo ocurrido en las residencias de mayores de la Comunidad de Madrid en marzo y abril del año 2020, en plena primera ola, cuando murieron cerca de uno de cada cinco residentes. Conclusión de la investigación: la titularidad y la gestión de los centros de mayores fueron relevantes en la mortalidad. En los centros públicos de gestión pública fallecieron el 7,4% de los mayores, mientras en los privados con plazas públicas –concertadas– el porcentaje ascendió al 20,6% y en los públicos de gestión privada al 21,9%.
Estos datos muestran que la colaboración público-privada fue una fórmula "letal", en palabras de María Victoria Zunzunegui, profesora de la Universidad de Montreal, que encabezó la investigación, realizada a partir de los datos recabados por Manuel Rico, director de investigación de infoLibre.
El contraste de la colaboración público-privada se establece no sólo con los centros públicos de gestión pública, también con los privados-privados, es decir, sin concierto, donde la mortalidad fue del 13,8% en el caso de las empresas y del 12,7% en las entidades sin ánimo de lucro. Los hallazgos coinciden con una investigación anterior realizada en Canadá.
Detrás de la "eficiencia"
La pandemia, según un informe de Corporate Europe, un grupo de investigación y presión que trabaja para compensar el peso de los intereses corporativos en Bruselas, ha evidenciado los "fallos del modelo privatizado de prestación de asistencia sanitaria y de cuidados de larga duración". Al mismo tiempo, el informe alerta de que la salida de la pandemia, con unos sistemas sanitarios y de cuidados que aún no se habían recuperado de los recortes tras la Gran Recesión y ahora han sido golpeados por la pandemia, constituyen un contexto propicio para la ofensiva de los defensores de su privatización.
La justificación clave de dicha ofensiva es la "eficiencia", observa Corporate Europe. En declaraciones a infoLibre, Aaron Reeves, el coautor del estudio que vincula privatización y mortalidad evitable en Inglaterra, cuestiona este concepto fetiche del argumentario pro-mercado. Existe, señala, un "afán" por la "eficiencia" que no siempre da los resultados prometidos. Y no sólo en su país. Un ejemplo son los recortes tras la Gran Recesión en toda Europa, que demostraron que "es realmente muy difícil encontrar esas ganancias [en eficiencia] sin perjudicar al servicio". "Esto se debe a que muchos de estos sistemas ya son bastante eficientes. Además, la forma en que los gobiernos han incentivado a veces la búsqueda de esos aumentos de eficiencia es recortando los presupuestos. Pero esto no siempre ha resultado eficaz. En parte porque no siempre está claro qué es despilfarro y qué es realmente esencial. Recortar lo que no se debe perjudica a los ciudadanos y puede aumentar los costes en otros ámbitos".
¿Buscando eficiencia? Una atención primaria fuerte
Existe un consenso académico en torno a la vía óptima para una verdadera eficiencia de un sistema sanitario público: una atención primaria fuerte. Naciones Unidas insiste en la necesidad del reforzamiento de esta primera frontera del sistema no sólo por su probada capacidad para garantizar un acceso equitativo al servicio y reducir la mortalidad, sino también por la eficiencia que proporciona. Hay estudios que acreditan que una atención primaria garante de la continuidad de la relación médico-paciente está asociada a menores tasas de mortalidad [ver aquí], menos ingresos hospitalarios [ver aquí y aquí] y menos derivaciones a especialistas [ver aquí y aquí].
Meritxell Sánchez-Amat, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària, recalca que una "buena atención primaria" es capaz de resolver el 80% de los problemas de salud. Eso sí, insiste, debe ser "una buena atención primaria", es decir, con "profesionales de medicina y enfermería de referencia, accesibles y longitudinales", que significa con una relación durante largo tiempo. "Si le vas quitando esos apellidos a la atención primaria, deja de ser buena", añade.
Por eso considera "alarmantes" los planes expresados por el consejero de Sanidad de Madrid, Enrique Ruiz (PP), que defiende una "sanidad líquida" con una atención primaria con más videoconsulta, menos presencialidad, más peso de la enfermería y menos de la atención médica. Sánchez-Amat vincula este tipo de modelos con una voluntad deliberada de "debilitar la atención primaria", que es –dice– la mejor forma de "ampliar el pastel" del negocio sanitario a costa de su calidad.
Coincide Manuel Franco, profesor e investigador en Epidemiología y Salud Pública en las universidades de Alcalá y Johns Hopkins: "A la sanidad privada le interesa una atención primaria débil". Franco, especialista en desigualdad, alerta de que una privatización que deteriora el sistema público acaba por castigar fundamentalmente a la población más pobre y con peor punto de partida socioeconómico y, por tanto, de salud.
24 horas a la espera de que te atiendan en urgencias: radiografía del colapso en los hospitales españoles
"Una relación de confianza médico de cabecera-paciente se asocia con un tratamiento más eficaz, menos desperdicio y una mejor aceptación de los consejos médicos preventivos", apunta el investigador noruego Hogne Sandvik, especializado en atención primaria, que da dos claves más que explican por qué una primera red de calidad es enemiga de la penetración privada: 1) "Un médico de cabecera personal también puede proteger a los pacientes de investigaciones y tratamientos innecesarios y posiblemente dañinos ofrecidos por intereses privados". 2) "La necesidad de costosos sistemas privados no será muy grande si [el sistema] tiene suficientes médicos de cabecera".
Sandvik es uno de los cuatro autores de una investigación publicada hace un año por la British Journal of General Practice que vincula una atención primaria de calidad, con relaciones médico paciente que superen los 15 años, con reducciones de un 25% de servicios fuera del horario de consulta, hospitalizaciones agudas y mortalidad.
Así que no sólo las privatizaciones pueden matar. También el requisito para que esta sea masiva, el deterioro de la atención primaria, cuesta vidas.
En el aclamado ensayo Lo que el dinero no puede comprar (2012), Michael J. Sandel detalla toda una serie de intercambios económicos que no deberían producirse, por más que exista una oferta y una demanda: una celda más cómoda dentro de una prisión en California por 82 dólares/noche; un vientre de alquiler en la India por 6.250; el número telefónico de tu médico por hasta 25.000 dólares para poder llamarlo a cualquier hora; el derecho a emitir a la atmósfera una tonelada de dióxido de carbono por 13 euros; el permiso para cazar un rinoceronte en riesgo de extinción por 150.000 dólares...