Una segunda ola y 17 (muy diversas) respuestas: los rebrotes ponen a prueba la descentralización sanitaria

España está a las puertas, si no ya dentro, de una segunda ola de la pandemia de covid-19. Se trata del país europeo con más brotes, y aunque la mayoría de ellos están controlados y son muy pequeños, la transmisión comunitaria que Sanidad ya reconoce se extiende, por ahora sin freno, por Aragón y Cataluña. Múltiples análisis analizaron las causas de la explosión de la pandemia en aquellos fatídicas semanas de febrero y marzo, pero el nuevo reto que el país afronta, la nueva curva que empieza a ascender, genera otras preguntas. Cedido todo el poder y la toma de decisiones a las comunidades en esta fase, cabe preguntarse si la estructura institucional española está a la altura: ¿funciona la comunicación y la coordinación con las autonomías? ¿Tiene sentido la descentralización? ¿Debería implicarse más el Gobierno central, utilizar más herramientas a su alcance, o es adecuado su papel actual de supervisor a la vista de los datos? ¿El ordenamiento jurídico alberga las suficientes soluciones a las necesidades de restricción para combatir a este enemigo silencioso? Los expertos consultados con infoLibre consideran que el modelo, pese a sus evidentes dificultades, no tiene por qué ser cuestionado: sí las falsas promesas que no se ejecutan en ese diálogo entre los Ejecutivos, y la falta de infraestructuras, medios y recursos humanos que atenaza a todas las órbitas estatales en cuanto a la Salud Pública, la eterna olvidada de la medicina –también ahora–.

La dificultad de coordinar un reino de taifas

A partir del 21 de junio, las comunidades autónomas empezaron a dictar sus propias normas para combatir a la pandemia. Hasta entonces, el ministerio comandado por Salvador Illa, Estado de Alarma mediante, ejecutó con puño de hierro el mando único para limitar la movilidad en todo el territorio, confinar a los ciudadanos de todo el país en sus casas e implantar la mascarilla obligatoria en espacios cerrados o cuando no se pudiera mantener la distancia mínima de seguridad. Pero una vez completada la desescalada, en la que cada comunidad autónoma fue avanzando de fase según el plan ideado por el Gobierno central, las regiones obtuvieron todo el poder. Y cuando los positivos empezaron a despuntar, las diferencias entre las distintas maneras de abordar la pandemia fueron floreciendo. 

Las mascarillas son obligatorias en espacios públicos aunque se respete la distancia de seguridad en todo el Estado, a excepción de Canarias y Comunidad de Madrid: cada región ha adoptado esta decisión a su libre albedrío. La decisión de limitar la movilidad ahora depende de las comunidades autónomas, sin Estado de Alarma aprobado, y han corrido dispar suerte: la Generalitat de Catalunya logró confinar Lleida tras un primer rechazo de la justicia, que argumentó que la decisión fue "desproporcionada". Otras zonas del país no han confinado a los ciudadanos en sus casas, pero han impuesto fuertes restricciones al ocio y al comercio, como es el caso de Zaragoza y cuatro comarcas de Aragón y Totana, en Murcia. La Xunta de Galicia levantó el confinamiento estricto en la comarca de A Mariña, donde durante cinco días los vecinos no pudieron abandonar su hogar salvo para las labores esenciales. La misma administración ha decidido obligar a sus visitantes a informar si provienen de zonas con alta incidencia de covid-19, y se guarda el derecho de realizar test PCR, una medida sin comparación en el resto del país. Otras disparidades se han producido a la hora de gestionar puntos calientes, como locales de ocio nocturno: cada comunidad autónoma decide si los cierra o no.

Para los expertos sanitarios, la descentralización per se no es un problema, tampoco la disparidad en las medidas. De hecho, consideran que puede tener sentido, dadas las características inherentes a una pandemiaper se. Sí lo es la falta de exigencias, el desfase entre unas y otras y las carencias evidentes de comunicación y coordinación. "No es mala la descentralización porque la propagación del virus es desigual. Es lógico que tengan sus propias competencias", opina Fernando José García, vocal de la Asociación Madrileña de Salud Pública. En Madrid no hay temporeros, lo que encendió la chispa de la transmisión comunitaria en Lleida, por ejemplo. El impacto está siendo también desigual: no tiene sentido, opinan, volver a decisiones uniformes cuando la Gomera apenas cuentan con casos y en Cataluña los hospitales temen de nuevo el desborde. "Da igual que se centralice o se descentralice, el problema son las políticas que se toman", añade, a modo de resumen, Pedro Gullón, médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y coautor de Epidemiocracia. 

Pero si ha habido una dificultad a la hora de gestionar la pandemia con 17 sistemas sanitarios independientes, esa ha sido la de los datos. Desde el principio de la pandemia, al margen del Estado de Alarma, cada comunidad ha estado comunicando cifras de nuevos positivos, hospitalizaciones y nivel de ocupación en Unidades de Cuidados Intensivos con criterios dispares. También se producen retrasos en las notificaciones, lo que ha provocado enormes diferencias entre los números que publicaba cada región y los que posteriormente recogía el departamento de Illa en su informe diario. El caso más evidente en la actualidad es el de Cataluña, donde cada día la Generalitat notifica números mucho mayores de nuevos positivos que los que reconoce el Gobierno central. 

¿Por qué pasa? ¿Es inevitable? Las razones oscilan entre un diseño desfasado de notificación de casos, claramente desbordado por la pandemia, y la propia saturación de los profesionales de Salud Pública. El sistema empleado cambió de manera abrupta a mediados de mayo. Hasta entonces, el Gobierno central pedía a las comunidades una serie de datos y el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias los sumaba prácticamente a mano. Se detectaron errores graves –algunas regiones notificaban los datos de ingresos ese día en UCI y otros los ingresos hasta ese día– que se subsanaron desde el 11 de mayo, donde el sistema se subsanó a través de SiVies, la plataforma informática del Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Rompiendo la serie metodológica, de paso, y dificultando seguir el avance de la pandemia. 

Desde ese 11 de mayo, reconoce Gullón, "el sistema es mucho más ágil". Pero sigue habiendo retraso: las comunidades, como Cataluña, registran casos, pero les falta tiempo para incluirlos en el sistema que se manda a Madrid. Es, en este punto, un problema humano: faltan manos para picar los datos en el ordenador.picar "Los técnicos de Salud Pública o bien se dedican al control o bien se dedican a la vigilancia. No solo necesitamos rastreadores", reivindica. Coincide García, que añade que "no todas las comunidades autónomas tienen sistemas rápidos y fluidos". Tampoco programas informáticos que envíen los datos a SiVies a tiempo real, y no por tandas. "Se ha mejorado bastante en los cuatro meses que hemos tenido, pero hay carencia en la infraestructuras". 

El papel de Sanidad: ¿dejación de funciones o respeto competencial?

Si la descentralización per se es un problema, pero las comunidades no han hecho los deberes y cuentan con recursos claramente insuficientes –caso de Madrid– o, directamente, se les ha ido de las manos –caso de Cataluña–, ¿pudo el Gobierno hacer algo más? La Constitución establece límites claros: la competencia de Sanidad es autonómica, y el poder con el que contó el equipo de Illa solo se justifica en situaciones excepcionales, con una transmisión comunitaria generalizada en todo el territorio –un escenario aún lejano, a pesar de lo preocupante de los datos–. Sanidad establece sus líneas maestras, su papel en esta fase, en el Plan de respuesta temprana en un escenario de control de la pandemia por covid-19. Y solo recomienda: insta a las comunidades autónomas a "garantizar una capacidad suficiente de recursos humanos en los servicios de Salud Pública" que asegure "la aplicación de los protocolos de detección de casos e identificación y seguimiento de contactos". 

Para los expertos consultados, la única herramienta de presión que tenía el Gobierno central con respecto a las comunidades era el Estado de Alarma y la desescalada. Se arrogó la potestad de tener la última palabra sobre el paso de fase de las comunidades, por lo que podía exigir garantías de que lo esencial, esa "capacidad suficiente de recursos humanos", se cumplía. "Creo que se podrían haber apretado más las tuercas", opina García, "pero también entiendo que sigan sus propias dinámicas políticas. Illa tiende a eludir el enfrentamiento y no quiere hacer bandera de las carencias para evitar que eso derive en lo que ha hecho Ayuso: un enfrentamiento permanente", matiza. 

"Se jugó con los tiempos políticos. Las comunidades prometieron cosas y no se tenía toda la convicción posible de que fueran a cumplir. Pero se puede ser más exigente" desde una administración central, opina Gullón. En todo caso, la responsabilidad de no estar preparado recae en las regiones, por suerte –en caso de las exitosas– o por desgracia. El catedrático de Salud Pública del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas Miquel Porta, muy crítico con la gestión de la Generalitat de Catalunya, apunta y dispara en este sentido: "Es evidente que había que tener capacidades que algunas no han demostrado tener. Algunas comunidades autónomas no han hecho ni siquiera lo que estaba claro que había que hacer". Aplican, insiste, la estrategia de "no lo mires, que igual encontramos algo", en referencia a la ausencia de rastreadores suficientes que lleven a cabo la vital tarea de vigilancia epidemiológica. 

El catedrático duda, sin embargo, que legalmente haya muchos mecanismos para que sin Estado de Alarma el Gobierno pueda obligar a una comunidad a hacer las cosas bien. "No es un instrumento políticamente neutral. Es complicado mantenerlo mucho tiempo. Por la presión no solo política, también social". Pero repite, no tendría que hacer falta: "a finales de abril ya estaba muy claro lo que se necesitaba": un rastreo de contactos a la altura. 

En todo caso, hay margen para la mejora respetando los límites y las competencias del Estado de las Autonomías, coinciden. García pone el ejemplo de Alemania: a pesar de que la estructura territorial es similar –aquí son autonomías, allí son länders– la Agencia de Salud Pública germana tiene más poder de decisión. Pero lo que marca la diferencia, opina el experto, es la cuidada infraestructura en Salud Pública con la que cuentan, "que ha permitido una búsqueda más activa de casos y de contactos sobre el terreno", controlando con brotes y evitando la transmisión comunitaria.

En Alemania, tanto los epidemiólogos como los políticos, tanto estatales como regionales, tienen siempre en cuenta no el número de positivos o de hospitalizaciones, sino la tasa de reproducción, el llamado factor R, que indica, de media, a cuántas personas contagia un positivo. Si es mayor a uno, la pandemia crecerá más o menos rápido: si es menor a uno, se está debilitando. Es la cifra de referencia a la hora de tomar decisiones. España, sin embargo, no cuenta con ningún medidor objetivo de ningún ámbito a nivel estatal que permita saber con certeza cuándo hay que dar marcha atrás y volver a diversos tipos de confinamiento o de restricción de la vida pública. 

Así lo establece Sanidad en su Plan de respuesta temprana: se tendrán en cuenta las "actuaciones coordinadas" entre los Gobiernos estatal y autonómico si hay transmisión comunitaria "sostenida en el tiempo", si hay "evidencia de transmisión en eventos de masas", o una "afectación importante en población vulnerable con detección de un aumento de casos graves", con nada concreto. Para Gullón, no es un problema: la decisión de endurecer las medidas nunca puede ser exclusivamente técnica. Es una decisión política, con todo lo que conlleva. "Hay que tener en cuenta cómo pueden afectar esas medidas a la zona en términos sociales y económicos también", apunta. No solo epidemiológicos. 

Tanto Gullón como García ven con buenos ojos la creación de una Agencia Estatal de Salud Pública, tal y como propuso el Congreso en las conclusiones de la Comisión de Reconstrucción. Para el segundo, no se trata tanto de centralizar, sino de coordinar los esfuerzos y dotar de más recursos a la rama más castigada de la medicina. Porta añade: Barcelona tiene su propia agencia municipal de Salud Pública. A su juicio, "no se explica" que sea la única gran ciudad del país que cuente con una institución de ese nivel. Más allá de la pandemia, otros problemas de Salud Pública son de corte municipal, en los que los Ayuntamientos tienen mucho que decir: por ejemplo, la contaminación atmosférica.

Un ordenamiento jurídico desfasado

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Así, tal y como está diseñado el sistema, hasta que no se llega a esos escenarios que recoge Sanidad, todo el poder es de las autonomías. Pero algunas comunidades, como Cataluña, están teniendo problemas para aplicar la medida más dura de todas: el confinamiento. Hay un debate jurídico sobre si una comunidad autónoma puede limitar un derecho fundamental, el de la libre circulación, sin un Estado de Alarma. El punto de divergencia se encuentra en la interpretación de la Ley de Medidas Especiales de Salud Pública, de 1986, que reza que "la autoridad sanitaria, (...) podrá adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato, así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible".

¿Es suficiente este párrafo? Hay quienes opinan que una ley orgánica como esa no puede entrar en conflicto con un derecho fundamental consagrado en la Constitución, como es el de la libre movilidad. Otros defienden que sí puede en tanto hay otro derecho fundamental a preservar: el derecho a la vida. Pero para Gabriel Moreno, profesor de Derecho Constitucional de la Universidad de Extremadura, lo que "no tiene sentido" es que estos meses no hayan servido para que el Congreso reforme la ley y deje claro y sin margen para la interpretación qué pueden y qué no pueden hacer las comunidades autónomas en una pandemia. "No se explica la inactividad de las Cortes Generales" en ese contexto, denuncia. El caso de Cataluña no será el único: "va a haber decisiones de juzgados de lo contencioso-administrativo que van a caer en cascada". 

Así, el ordenamiento jurídico es otra debilidad en un modelo institucional que se enfrenta a las mayores tensiones de las últimas décadas. Pero los expertos sanitarios insisten que, más allá del sistema mediante el cual se organiza el poder en España, independientemente de quién lleve la batuta a la hora de capear el temporal, el problema de fondo es uno: no hemos aprovechado estos meses para fortalecer la Salud Pública española.