Manual de combate contra la privatización sanitaria

Nacimiento de los SNS tras la II Guerra Mundial

Keynes o Hayek. Krugman o Friedman. Modelo Beveridge o modelo neoliberal-TTIP. Intervención pública en el mercado o ley del más fuerte. Colectivismo o individualismo. Sanidad pública con gestión directa o externalización. Sistema nacional de salud universal o aseguramiento. Sostenibilidad o insostenibilidad.

No es un debate nuevo, no es un combate nuevo. Un combate por la balanza de poder, no lo olvidemos.

Los sistemas nacionales de salud nacieron tras la II Guerra Mundial al amparo de un clima de solidaridad internacional difícil de replicar hoy en día. Desde entonces hasta la crisis del petróleo del 73 (primera vez que se cuestionó su sostenibilidad por el lado del gasto, ascendente conforme se fueron incorporando más prestaciones a la cartera de servicios) tuvieron un nervudo crecimiento cualitativo y cuantitativo, alcanzando su cobertura al 90% de la población. Nuestro país ralentizó estos ritmos, que tomaron un profundo impulso tras la aprobación de la ley general de sanidad de 1986 (que sin poder negar que fuera una buena ley dejó sin desarrollar o postergó en el tiempo cuestiones que aún seguimos arrastrando, como el modelo de mutualidades de los funcionarios) y la transferencia de la competencia de la gestión sanitaria del Estado (conservaba el marco regulatorio) a las CCAA.

Auge y caída del Sistema Nacional de Salud español

Esta ley, como ya previera desde su nacimiento, fue completada a lo largo de más de 15 años con otras disposiciones hasta que en 1999 dispusimos de un SNS universal y financiado con impuestos y en 2003 se afianzara la equidad y cohesión en el sistema (aunque no sería hasta 2011 cuando se desarrollarán los derechos de autonomía y participación del paciente, más formal que real, y se dejará atrás un marco regulatorio excesivamente paternalista). En 1999 se había completado la transferencia de un sistema de prestación sanitaria basado en la seguridad social a un sistema nacional de salud. Este modelo Beveridge (en contraposición del Bismarck de Alemania o Francia) no transcurrió sin que se le cuestionara. Primero con la forma de la provisión de los servicios y luego con la universalidad de su cobertura.

La ley general de sanidad se caracterizaba por consolidar el modelo de prestación sanitaria pública con centros y recursos propios, siendo complementaria y excepcional la prestación con medios ajenos y anteponiendo en todo caso que no hubiera lucro en la gestión. En 1991 aparece el Informe Abril que abre el debate sobre qué fórmulas de gestión son las más eficientes (separación de las figuras del financiador y el proveedor), si las clásicas con recursos propios u otras contempladas en derecho que se beneficien en teoría de la competencia en el mercado y una mayor incentivación —por no acomodarse decían— de sus profesionales.

Como comentábamos España ralentizó la hoja de acontecimientos experimentada en otros países. La marea neoliberal de los ochenta de Thatcher (discípula de los Chicago Boys y sus “ensayos de campo” en América Latina) nos llegó una década más tarde, pero con igual o mayor virulencia. Sin que se demostrara de forma rigurosa que gestionar nuestra sanidad con medios ajenos fuera más eficiente se aprobó la ley 15/1997 que, artículo único mediante, abrió las puertas a otras formas de gestión, entre ellas la que hoy conocemos como modelo Alzira, o la que terminó movilizando otra marea, blanca en este caso, en la comunidad de Madrid en respuesta a la política sanitaria de Esperanza Aguirre en los 2000.

Años más tarde, a razón de la crisis internacional financiera de 2008 (burbuja inmobiliaria de EEUU en 2006 y de las hipotecas subprime de 2007), la contracción de nuestra economía nacional disparó el gasto sanitario hasta representar el6,7% del PIB que sumado al objetivo de déficit marcado por Europa y con ahora cobertura legal por la coalición PP-PSOE en la modificación del artículo 135 de la CE, se dio pie a buscar la contención del gasto vía desmantelamiento de la universalidad del sistema nacional de salud; esto es, excluyendo del sistema a una parte de la población, precisamente a la más vulnerable, poniéndonos en evidencia ante la ley de cuidados inversos de Hart. El RDL16/2012 representa, de hecho, la vuelta a un sistema mixto, que renuncia a la universalidad en su cobertura por derecho de residencia a cambio de una cobertura por aseguramiento de los cotizantes de la seguridad social y sus beneficiarios, ampliado a otras figuras siempre y cuando reúnan determinadas condiciones. La financiación sigue siendo vía impuestos y no a través de las cotizaciones de la seguridad social, de ahí el calificativo de mixto, pero ya ha dejado de ser un sistema nacional de salud en sentido puro.

Experiencia en el NHS de Reino Unido, 1990-2012

De hecho, el pensamiento neoliberal, en su afán de buscar nuevos nichos de mercado, ha penetrado también los sistemas sanitarios públicos. Un sector que había permanecido blindado hasta fechas recientes. La Dama de Hierro, que pudo con los mineros de South Yorkshire (en dos asaltos), entró en guerra con Argentina por las Malvinas y llevó a cabo drásticas políticas de privatización en otras áreas de la economía, se amilanó ante una reforma integral del National Health Services (NHS) británico por el fuerte respaldo popular con el que contaba. En 1990 tuvo lugar una primera fase de reforma con la separación entre la función de compra y de provisión de servicios del NHS con la constitución de los llamados “trusts” (la inspiración del Informe Abril de esta reforma es evidente). Reforma de gerencialismo que se intensificó en el 2000 a través de la Iniciativa de Financiación Privada (PFI), construcción y gestión privada de centros hospitalarios por 30 o más años, con nefastos resultados por cierto (multiplicando el gasto sanitario per cápita por dos en 9 años: ¡eso sí que es eficiencia!), lo que ha conducido al Gobierno británico a tener que empezar a revertir este costoso proceso en 2012 (a ver si el nuestro tomara nota).

Esta corriente de privatización de servicios públicos, o, más suavizado, de gestión de los mismos bajo un único criterio empresarial busca dar solución a la contención del gasto, sin plantearse qué está provocando que este gasto aumente. Ponen como paraguas el cambio de modelo: desde uno de gestión pública burocratizado a uno más flexible y eficiente privado. Curiosamente si se analiza la componente del gasto sanitario que históricamente ha provocado su crecimiento hacia delante, la prestación farmacéutica, llama poderosamente la atención que ningún gobierno haya propuesto el cambio de modelo de esta provisión (de una privada proteccionista por modelos de patentes industriales a uno de inversión y desarrollo de medicamentos con recursos públicos, que salvo la parte de desarrollo de los ensayos clínicos para la autorización de entrada al mercado se viene haciendo con recursos académicos e infraestructuras públicas, dicho sea de paso).

Colaboración público-privada

Tradicionalmente, por tanto, las posiciones en los debates sobre la privatización de los servicios sanitarios públicos se han situado en el eje de la provisión pública directa o indirecta de servicios: qué servicios, sanitario o auxiliares, conviene o no contratar con empresas privadas para un mejor aprovechamiento del presupuesto público. Nuestra Seguridad Social (cuando tenía la competencia de la prestación) concertó desde el primer momento la asistencia sanitaria: con entidades públicas (hospitales clínicos, de las diputaciones, municipales) y con clínicas privadas donde los cirujanos de cupo operaban a sus pacientes. En los años noventa, con el soporte de los expertos que supuso el Informe Abril, otras formas de gestión acabaron siendo consagradas normativamente en la Ley de 1997, que fue aprobada, conviene tal vez recordarlo, con los votos de PP, PSOE, CiU, PNV y CC –sólo IU y BNG votaron en contra. También conviene recordar que el PSOE cuando gobernó en el periodo 2004–2011 la mantuvo.

Ahora se da en llamar “colaboración público-privada” a toda esa serie de formas que sustentan jurídicamente la presencia del sector privado en la provisión de servicios sanitarios públicos. Un campo donde hay negocio para bancos, aseguradoras, empresas constructoras, sanitarias y fondos de inversión. Es, además, el negocio ideal: la financiación pública está garantizada; los usuarios (clientes) nunca faltarán, cada vez la población requiere más asistencia sanitaria, sea ésta necesaria o no, sea preventiva, curativa o rehabilitadora; y los beneficios –privados– están asegurados: el Estado siempre responderá si las cuentas no salen–la única incertidumbre es cuánto tardará en hacerlo. Hay que esmerarse en fijar el precio a pagar por la Administración: que sea lo más alto posible, la contabilidad analítica de la Administración no existe o es poco fiable; por otro lado, hay que evitar la competencia real, mejor repartirse el mercado (territorios, servicios); y, por supuesto (ya que estamos) si los resultados no acompañan eso de la repartición del riesgo que justifica en teoría toda la operación es siempre reinterpretable. Lo que viene a ser competencia pero poco, capitalismo de colegueo. Papá y mamá Estado que no se nos separe mucho de la manita.

Si analizamos el presupuesto de gastos de un servicio público de salud observamos que algo menos de la mitad corresponde a las retribuciones de personal, con las cotizaciones a la Seguridad Social. Para hacernos una idea aproximada: en 2014, según el Ministerio de Sanidad, el 45 % del gasto sanitario público del Estado correspondía a gastos de personal con cuotas, y un 11,7 % a las compras al sector privado a través de conciertos. 

Es cierto que de una Comunidad Autónoma a otra el gasto en conciertos varía notablemente (del 5 al 25 % del presupuesto). Pero en realidad, salvo esas remuneraciones al personal propio y sus cuotas, el resto del gasto del sistema sanitario va al sector privado: los medicamentos que se dispensan en oficinas de farmacia; los bienes que se adquieren en los hospitales (medicamentos y otros suministros); los servicios que se compran (limpieza, cocina, seguridad, mantenimiento), y los contratos de asistencia sanitaria (los “conciertos”) suponen más del 60 %. Ya hay mucha presencia del sector privado en el sistema sanitario público. Y una presencia no precisamente subordinada si pensamos, por ejemplo, en la de la industria farmacéutica. Sin embargo, el sector privado considera aún escasa su presencia en este campo de negocio. Quiere más. Quiere obtener más beneficios aquí también.

No habría que aceptar la expresión “colaboración público-privada” para referirse a tantas formas de contratación y prestaciones tan diferentes. Es un ejemplo más de lenguaje que enmascara la realidad. Se trata, simplemente, de búsqueda de nichos de negocio aún por explotar. Legítimos en un sistema capitalista, pero no seamos cómplices del embaucamiento. No tiene nada que ver –y no nos referimos a la complejidad del expediente administrativo y al importe– contratar el servicio de terapias respiratorias domiciliarias que conceder la gestión y la explotación de un hospital que se responsabiliza de la asistencia especializada de una comarca de 250.000 habitantes por 10 años. Por mucho que se repita como un mantra que “si la financiación y el control son públicos, da igual que el proveedor sea una empresa privada que la Administración pública”. La experiencia de las fórmulas de concesión administrativa habidas en el sector salud de los últimos años demuestra que “la banca siempre gana” (si no le salen las cuentas, la Administración siempre acaba poniendo el dinero del negocio que no haya cuadrado).

No se ha demostrado que la gestión privada de los servicios sanitarios públicos sea mejor que la pública. Tampoco en experiencias como la de Andalucía, con varios hospitales de financiación 100 % pública, pero con gestión de personal privada (Estatuto de los Trabajadores), las llamadas agencias sanitarias públicas, si bien la elusión de las leyes de contratación pública duró menos de lo que deseaban sus promotores: esas empresas son deficitarias, aparte de que siempre han actuado protegidas por la red del SAS –selección de riesgo, que llaman los expertos: el paciente complejo o de tratamiento más costoso se manda al hospital del SAS próximo.

¿En qué se resume la gestión empresarial de los servicios públicos?

Los objetivos y los resultados no en términos de mejoras en la salud, sino de actividad y contención de gasto. Triunfan los directivos que menos se desvían de su presupuesto, aunque hagan ingeniería contable o selección de riesgo en la asistencia a los pacientes. Directivos de plena confianza del político que los nombra y cuya permanencia está permanentemente en el aire.

Algunos ejemplos de privatización

 

Desde los tiempos de la Seguridad Social se ha dado un amplio arco de concertación de servicios: desde la contratación con una empresa privada de toda la asistencia especializada de la población de un área geográfica, hasta la concertación de un servicio muy delimitado.

En la concertación de la asistencia especializada completa (urgencias, hospitalización, consultas externas) de una población son cuestiones clave cómo medir la actividad sanitaria en términos cuantitativos y cualitativos; cómo fijar el precio a pagar (¿capitativo, por procesos de enfermedad mediante un sistema más o menos afinado?); cuál es el precio “justo” y cómo va a ser el seguimiento y control para que el beneficio del empresario no sea a costa de la asistencia a los pacientes o del resto del sistema público (o en otros términos: hay un refrán que dice que vale más el collar que el perro). Si la Administración es capaz de controlar la dotación de personal y otros aspectos estructurales del centro, la forma menos arriesgada para el empresario para disminuir costes es la selección de pacientes: rechazar –sin que se note, claro, pero eso no es muy difícil, dado el poco control que se ejerce– algunos pacientes y aceptar otros. Para preservar la salud colectiva siempre está el resto de hospitales públicos.

Un ejemplo de concertación de un servicio concreto puede ser el de hemodiálisis. En este caso la actividad que se contrata es más fácil de definir y de hacer un seguimiento de los resultados. Debería ser fácil determinar a una Administración sanitaria si realmente es más eficiente contratar externamente el servicio o prestarlo directamente.

 

El ejemplo más conocido en España tal vez sea el del hospital de Alzira, en la comarca valenciana de La Ribera, publicitado tanto tiempo por los defensores de la gestión privada. Las trampas que se han ido conociendo a lo largo de estos años: la selección de pacientes para que las cuentas salgan, la financiación adicional a lo acordado, el gasto más “barato” por proceso se desamortiza por una mayor tasa de reingresos, la falta total de transparencia…

 

 

 

 

Se está renunciando a apurar las opciones del propio sistema público. Año tras año, sin ningún análisis que demuestre que es mejor para el presupuesto público concertar que hacerlo con medios propios. Sin explorar ninguna opción para mejorar la eficiencia del sistema público. O, al menos, sin hacerla pública: porque si se identificara ineficiencia en algunos servicios del sistema público, acudir a la concertación como mal menor no la soluciona, sino que contribuye a taparla y perpetuarla. Esto es, acaba preservando esas áreas de mal uso del dinero público.

En la defensa o justificación de la contratación de servicios sanitarios privados se utiliza esta argumentación: si son públicos la propiedad, la financiación y el control, ¿qué más da que la gestión sea privada? ¿No están contentos los “clientes”? El mercado acaba ajustando costes, fomentando la competitividad, ésta lleva a la excelencia, y el resultado es bueno para toda la sociedad. Nos sale más barato que la ineficiente gestión pública con personal que se acomoda en sus plazas vitalicias.

Como si las ineficiencias, errores y fraudes fueran exclusivos de lo público, y las virtudes, propias de lo privado. Tal vez lo único positivo de esta crisis haya sido mostrarnos algunas –sospechamos que no todas, ni la mayoría– de las prácticas generalizadas de este capitalismo neoliberal pero de amiguetes, ni siquiera competitivo de verdad.

Recientemente se están lanzando mensajes repetitivos en los medios de que la sanidad privada está ayudando a la pública aliviando sus listas de espera y la saturación de sus servicios. ¿Cuánto tardará en llegar las desgravaciones fiscales para los seguros médicos privados?

Las teorías de la bondad del mercado para la asignación eficiente de recursos no se cumplen en un mercado tan imperfecto como el sanitario, con tantas asimetrías de información, con tantos grupos de presión en segundo plano, tan poco transparente. Un campo, el de la salud y la enfermedad, que no debería someterse a las reglas de mercado, pues no son un bien de consumo, a pesar de la corriente de fondo en este sentido. Tampoco se ha demostrado que sea mejor la gestión privada. Es ésta una cuestión, pues, claramente de convicciones ideológicas. Y las nuestras se decantan decididamente por lo público. Cuestión de principio que la provisión de servicios considerados esenciales, como los sanitarios, se mantenga en el ámbito de lo público. Esta crisis ha arraigado más ese convencimiento. Porque, en último extremo, en una democracia real siempre se acaba rindiendo cuentas desde lo público, y los ciudadanos pueden elegir de forma democrática ajustando las cuentas; no que las cuentas se terminen ajustando en los balances de los amiguetes.

Actuaciones para revertir y combatir la privatización del sistema sanitario público

 

El sistema nacional de salud es una fuente de conocimiento y experiencia de gestión enorme, que rivaliza con el consorcio sanitario privado más grande que pueda atesorar la mejor ingeniería de gestión, y que, en cualquier caso, es inverosímil que contenga tan amplio abanico de prestaciones entre su cartera, que pueda resolver la amplitud de problemas de salud de toda gama de complejidad de una población amplia. Es por ello imprescindible que este conocimiento, estos datos de gestión y resultados de salud se hagan públicos y accesibles en un Portal de Datos de Gestión Sanitaria y Resultados en Salud, para que toda la sociedad (académicos, profesionales sanitarios, asociaciones de pacientes, sindicatos, sociedades científicas, etc.) puedan contribuir en su análisis y mejoramiento.

 

Toda práctica, política, guía clínica, nueva tecnología sanitaria (incluidos los medicamentos) que se ponga en marcha o pase a estar financiada ha de ser evaluada para determinar si es de utilidad o no para prevenir, curar, o rehabilitar la salud de la población. Es absurdo que esta tarea se dé por sentada que se va a desarrollar en un contexto empresarial privado y no se realice de forma sistemática en el espacio público.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusiones

Habitualmente cuando se debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario público solo se habla de contención del gasto, no se trata de la perspectiva de salud de la población y qué se debería financiar y qué no (qué aporta utilidad al sistema, y qué habría que dejar de hacer), abrir un debate social sobre qué estamos dispuestos a financiar de forma pública y qué no, ni se analiza los componentes de dicho gasto ni la razón de su crecimiento a lo largo del tiempo.

El neoliberalismo cuestiona la responsabilidad colectiva en la salud de la población, y lo achaca en exclusiva a responsabilidades individuales (conservar la salud es, esencialmente, responsabilidad de cada uno; lleve una vida saludable y no enfermará).

Simultáneamente viene circulando desde hace años una corriente de desacreditación de las instituciones de solidaridad y redistribución de la riqueza o el bienestar: hay que disminuir los impuestos, el futuro de las pensiones y otras prestaciones públicas es incierto, el Estado del Bienestar está agotado, hay que buscar soluciones individuales -planes de pensiones, seguros privados.

Un neoliberalismo sui generis, que a la vez que difunde exitosamente los mensajes anteriores, necesita, exige y obtiene normas reguladoras que protejan intereses oligopólicos; el ejemplo más paradigmático puede ser el de la industria farmacéutica: en la fijación de precios de los medicamentos, en el lanzamiento de nuevos fármacos de eficacia dudosa a precios cada vez más elevados, mecanismos para la prolongación de patentes, resistencia a cualquier iniciativa de la Administración que introduzca más competencia, etc.

Se está medicalizando, de hecho, todos los aspectos y etapas de la vida (todo necesita una etiqueta diagnóstica, todo tiene un profesional –y no sólo médico– al que debe acudir para su problema, todo tiene un tratamiento –preferentemente farmacológico, nuevo y caro). Por lo tanto, se ha de incidir no solo en el coste unitario del medicamento sino en el volumen de su consumo.

La innovación tecnológica y científica se ha evaluar tanto en lo que aporta de mejora terapéutica como en su coste relativo con los tratamientos ya existentes, y congeniarla con las expectativas de la salud de la población (la tecnología avanza incesantemente con exploraciones que predecirán si va a enfermar y fármacos que retrasarán la enfermedad o aliviarán los síntomas).

Se reduce la alternativa a la gestión actual del SNS a un cambio de modelo de gestión directa pública por uno de gestión privada (con financiamiento público) en la búsqueda de una mayor eficiencia, pero no se estudia ni se pone el esfuerzo suficiente para mejorar las ineficiencias del sistema público (mayor transparencia, planificación, evaluación, gestión de listas de espera, recuperación de la universalidad, financiamiento adecuado, etc.)

Por último, el desarrollo en mayor detalle de estos puntos requeriría de un espacio mucho más amplio que el de este texto, pero los autores que lo firmamos no renunciamos a elaborar un verdadero “manual” más adelante. Nosotros y aquellas personas que quieran sumarse a dicho proyecto, ya que para combatir la privatización sanitaria y el capitalismo de amiguetes se requiere de esfuerzo y de inteligencia colectiva y que nos organicemos en dicha lucha.

El club de la lucha queda inaugurado.

¿Qué sucederá el día siguiente a la elección de Pedro Sánchez como secretario general del PSOE?

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----------------------------------------------------------------Juan Antonio Gil de los Santos es economista, diputado y portavoz de salud del grupo parlamentario Podemos Andalucía.Gustavo Laguardia es médico.

Juan Antonio Gil de los Santos

Gustavo Laguardia