Pago por resultados: una vía para implicar a las farmacéuticas en la sostenibilidad del sistema sanitario

Valorar la eficacia de los tratamientos hospitalarios innovadores en pacientes reales y retribuir a los laboratorios en función de ese resultado. Es una de las propuestas incluidas en el Plan Oncológico de Euskadi 2018-2023 [consultar, aquí], presentado recientemente por el Ejecutivo vasco, y que prevé implantar un nuevo modelo de financiación que "facilite la sostenibilidad de la atención oncológica" en un contexto de crecimiento del gasto farmacéutico y continuos avances tecnológicos en la terapéutica contra el cáncer. Este tipo de medidas siguen la senda de fórmulas ya experimentadas en el abordaje de la innovación como el establecimiento de techos de gasto o compras por volumen. 

La iniciativa, a la que preceden otras experiencias tanto a nivel nacional como internacional, busca promover la implantación de nuevos medicamentos, más eficaces para patologías graves, pero que tienen un alto coste; al tiempo que se implica a la industria farmacéutica en la pelea contra el déficit sanitario. La factura en medicamentos de los hospitales, que sigue una tendencia ascendente a la que contribuyen principalmente los fármacos innovadores contra el cáncer, para tratar la esclerosis múltiple y enfermedades autoinmunes, rozó el año pasado los 6.200 millones de euros.

Algunas de las terapias más empleadas para tratar tumores alcanzan los 30.000, 40.000 y hasta 100.000 euros por paciente al año. Unos precios difícilmente asumibles para el sistema sanitario, sobre todo teniendo en cuenta que cada vez es mayor el número de casos diagnosticados, que pasará de 247.000 en 2015 a 315.000 en 2035. Los fármacos de tipologías graves, especialmente los oncológicos, suelen tener patrones de respuesta variables en función del tipo de tumor de cada paciente, por lo que es habitual que solo sean eficaces en una minoría. Estas fórmulas permiten a las Administraciones pagar sólo por esos casos en los que se demuestran útiles.

La iniciativa anunciada por el Gobierno vasco no es totalmente nueva en España. Jaime Espin, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), recuerda que el Instituto Catalán de Oncología (ICO), empresa pública que gestiona y presta servicios de atención contra el cáncer en esa comunidad, mantiene activos con diferentes farmacéuticas una quincena de acuerdos de pago por resultados de fármacos innovadores. También de forma individual hospitales de referencia como el Virgen de las Nieves, de Granada, han explorado este tipo de fórmulas. En este caso, bajo el impulso de Miguel Ángel Calleja, presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 

A nivel estatal, la última iniciativa en este ámbito ha sido en relación a un medicamento para atrofia muscular espinal llamado Spinraza y comercializado por Biogen. El pasado febrero el Ministerio de Sanidad, anunció que, en colaboración con las comunidades autónomas, había acordado que el laboratorio iba a encargarse del coste de los tratamientos de todos los participantes en el ensayo clínico, mientras que para el resto –entre 300 y 400, según los datos aportados– habría una financiación pública de 400.000 euros por tratamiento que se revisaría cuando hubiera más datos reales sobre su eficacia. Eso sí, no se llegó a acordar que hubiera devolución del dinero en caso de fracaso de la terapia. 

En Farmaindustria, la patronal de los laboratorios, admiten que los ejemplos de riesgo compartido que ha habido dentro de España todavía son iniciales. "Para avanzar realmente es necesario mejorar la medición de los resultados en salud, y hacerlo en el medio y largo plazo y con una perspectiva amplia que mida el valor en beneficios clínicos, en calidad de vida para el paciente y en ahorros para el sistema, al evitar consultas u hospitalizaciones; y para la economía del país, a través de la mayor productividad si el paciente se reincorpora antes a la vida activa, por ejemplo", señala a infoLibre un portavoz.

El profesor Espin explica que las experiencias con más recorrido vienen del exterior, especialmente de Inglaterra e Italia, los países precursores en condicionar el valor económico de los fármacos en función de la eficacia y eficiencia demostrada. Tras algunas experiencias de denegación de financiación de nuevos fármacos por su baja ratio de coste/efectividad, el NHS británico pactó con algunos laboratorios pagar únicamente por los tratamientos que obtienen una respuesta total o parcial tras determinados ciclos de tratamiento. En Italia, por su parte, la Administración abona una parte y, si hay una respuesta positiva en función de los indicadores previstos, paga el resto. 

Fijación de precios 

Jaime Espin, que también es miembro de la Asociación Economía de la Salud (AES), cree que estas iniciativas no son la panacea de la cacareada sostenibilidad del sistema sanitario público, aunque sí pueden contribuir a reducir alguna de las actuales "bolsas de ineficacia", lo que contribuye a hacer un sistema más eficiente. En todo caso, sí resalta el impacto en términos de transparencia de los resultados en salud que conllevan este tipo de acuerdos. "Actualmente hay mucha información sobre los resultados de los ensayos clínicos, pero menos de lo que ocurre en el mundo real. Y eso es algo muy relevante", asevera.  

Desde Farmaindustria ponen en valor que la evaluación de los resultados en salud, facilitada por la digitalización y el uso del big data, posibilitan una más rápida incorporación de las innovaciones. "Este tipo de evaluaciones permiten analizar la financiación de las innovaciones desde una perspectiva amplia y tener en cuenta que, pese a suponer para los sistemas sanitarios, en algunos casos, inversiones mayores frente a los fármacos anteriores, en el medio y largo plazo consiguen ahorrar costes de una forma muy importante. Todo ello teniendo en cuenta, además, los mejores resultados logrados en términos de salud", señala un portavoz. 

Según datos que maneja la patronal de los laboratorios, los medicamentos innovadores permiten ahorrar entre dos y ocho veces su coste a medio y largo plazo al evitar hospitalizaciones y consultas. Además, en Farmaindustria aseguran que tienen efectos en el ámbito sociolaboral, pues los pacientes tratados con ellos tienen bajas laborales más cortas y menor absentismo; o para los pacientes crónicos y dependientes porque logran reducir la carga de cuidados. "El problema es que estos ahorros pasan inadvertidos porque se dan a medio y largo plazo y no contamos aún con una estrategia que nos permita medir su cuantía en el tiempo de forma transversal", asegura un portavoz.

Más cautelosos con este tipo de iniciativas se muestran en la organización Salud por Derecho, un colectivo que defiende globalmente el acceso a la salud. Su directora ejecutiva, Vanessa López, cree positivo que se busquen fórmulas para solventar el problema del alto precio de los medicamentos y destaca que el mero hecho de que se pongan iniciativas como esta encima de la mesa "manifiesta el reconocimiento de que existe un problema".

No obstante, López no cree que el pago por resultados sea una medida eficaz. "¿Qué pasa si un medicamentos es bueno? ¿Está justificado que la farmacéutica lo ponga a cualquier precio sólo porque salva la vida de alguien, cuando a una vida no tiene precio?", se pregunta. "Este modelo es el que está llevando a que haya estos altos precios porque los laboratorios despliegan sus estrategias comerciales y buscan maximizar sus beneficios. Por otro lado, si hay medicamentos que no ofrecen una ventaja terapéutica añadida respecto a los anteriores o no son muy eficaces, directamente no tendrían que ser reembolsados", añade.  

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A juicio de López, el problema que existe con la política de medicamentos radica en la gran "opacidad" del modelo de fijación de precios. "Los precios que fijan los laboratorios no guardan relación con los costes reales de creación de esos medicamentos y no tienen en cuenta, por ejemplo, la importante participación pública que suele haber en las primeras fases, principalmente en Estados Unidos e Inglaterra. Las administraciones deberían reclamar en cada caso dosieres contrastables", asegura.

En el informe Los medicamentos para el cáncer: altos precios y desigualdad [consultar, aquí], elaborado por el colectivo de médicos, investigadores y pacientes No es Sano, donde también participa Salud por Derecho, se alertaba precisamente del actual "desequilibrio" entre el beneficio empresarial y el interés público en el mercado del medicamento en un contexto de "imparable crecimiento de los precios" que viene favorecido por el entorno regulador, a nivel nacional, europeo e internacional. 

También el profesor Jaime Espin cree que debería haber más transparencia en este ámbito, aunque recuerda que el objetivo de estos acuerdos de riesgo compartido es "lidiar contra la incertidumbre de los resultados en salud" y buscar la mayor eficiencia, no tanto buscar una reducción del precio de los fármacos. Según Farmaindustria, España tiene un modelo para la fijación de precios de fármacos regulado, garantista y colegiado en el que participan tres ministerios y seis comunidades autónomas.