Expulsión y ciudadanía: inmigrantes 4 años fuera del sistema sanitario

María DalliMaría Dalli

Hoy se cumplen cuatro años desde que se aprobara la reforma de la normativa sanitaria que regula el derecho de acceder a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Hace cuatro años, el 20 de abril de 2012, se aprobaba el Real Decreto-ley 16/2012, que posteriormente fue complementado por el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto. Se puede hablar hoy, también, de que han pasado cuatro años desde que se expulsó a los inmigrantes en situación irregular del sistema sanitario. Utilizo el término ‘expulsión’ para describir la voluntad directa de excluir a este grupo de la población. Es el término que utiliza precisamente la recientemente nombrada Doctora Honoris Causa por la Universitat de València, Saskia Sassen, en su libro Expulsiones para referirse a las exclusiones que produce el actual orden económico y social de una forma que no es precisamente espontánea.

Con la aprobación de esta reforma, el acceso al sistema sanitario español pasó a vincularse con la Seguridad Social, volviendo atrás en la progresiva independencia que el ámbito sanitario había alcanzado en relación con esta institución. Se introdujeron las categorías de ‘asegurados’ y de ‘beneficiarios de un asegurado’, según la nueva redacción dada al artículo 3 de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Los asegurados, ya sean trabajadores, receptores del subsidio por desempleo o pensionistas, requieren de un vínculo con la Seguridad Social, mientras que los beneficiarios requieren de un vínculo familiar o de dependencia con los asegurados. ¿La exclusión de los inmigrantes en situación irregular es consecuencia de este modelo productivista que vincula la asistencia sanitaria con la cotización a la Seguridad Social? ¿O habría una intención directa del legislador de expulsar a los inmigrantes irregulares del sistema?

Lo cierto es que la mayoría de los extranjeros en situación irregular no tienen contrato de trabajo ni son pensionistas o reciben subsidio por desempleo, por lo que la mayoría no estarían dados de alta en la Seguridad Social. Ahora bien, dada la situación actual, en esta situación también pueden encontrarse muchos españoles y ciudadanos comunitarios. Sin embargo, para los ciudadanos españoles, los comunitarios registrados y los nacionales de terceros Estados con autorización de residencia, se reconoce una excepción a la regla general y es que aún sin tener la necesaria vinculación con la Seguridad Social, también se considerarán asegurados siempre y cuando acrediten no superar un límite de ingresos fijado en cien mil euros en cómputo anual (artículo 2.1.b del Real Decreto 1192/2012). Las personas que no se tienen en cuenta son, pues, las personas extranjeras nacionales de terceros Estados sin autorización de residencia, esto es, los inmigrantes en situación irregular, además de los comunitarios no registrados.

Como punto de partida, la norma vincula el derecho al pleno acceso al sistema sanitario a la condición de asegurado y con ello al vínculo con la Seguridad Social. Pero, con esta última excepción que excluye a su vez a los inmigrantes irregulares, cabe apreciar una clara voluntad explícita de expulsar a los inmigrantes en situación irregular del sistema sanitario. Así, únicamente a los extranjeros sin autorización de residencia o ciudadanos comunitarios no registrados no se les reconoce la posibilidad de ser atendidos cuando no superen el límite de los cien mil euros anuales.

Si bien la normativa sanitaria resulta en otras exclusiones concretas (como la de personas no aseguradas ni beneficiarias que superen el límite de los cien mil euros anuales de ingresos, o españoles que emigran y a volver a España tienen la tarjeta sanitaria desactivada), en el análisis me centro en este grupo de expulsados, el de los inmigrantes irregulares, por el interés de conectar la problemática con vinculaciones restrictivas de derechos con status administrativos que resultan ser, además, comunes en los sistemas sanitarios.

A los inmigrantes en situación irregular en territorio español únicamente les queda una atención sanitaria reconocida mínima, de urgencia por enfermedad grave o accidente, así como de asistencia al embarazo, parto y postparto. En todo caso, sí que podrán acceder a la atención sanitaria de carácter público los extranjeros menores de dieciocho años, en las mismas condiciones que los españoles.

Desgraciadamente, esta reducción de la asistencia sanitaria a una atención mínima para los inmigrantes en situación irregular es habitual en los sistemas sanitarios, independientemente del modelo de salud que se adopte, ya sea de corte bismarckiano, de aseguramiento o el supuestamente universal modelo Beveridge. BeveridgeNo hace falta mencionar a los sistemas de tipo residual o liberal que ni siquiera ofrecen asistencia a la mayoría de la población más allá de la beneficencia. Pero los sistemas de salud consolidados que se crean para garantizar las necesidades sanitarias de la población, ¿no deberían ser más garantistas con los derechos humanos e incluir en su protección a todas las personas viviendo de hecho en su territorio? ¿hasta qué punto las prestaciones sociales que se ofrecen en el marco de los Estados del bienestar son inclusivas?

Los modelos clásicos de sistemas de salud, el sistema de la seguridad social o de Bismarck y el modelo Beveridge surgieron en el marco de la consolidación del Estado del bienestar. El primero surgiría en Alemania a finales del siglo XIX de la mano de la ideología conservadora del canciller Otto von Bismarck mientras que el segundo aparecería más tarde, a mediados del siglo XX, a raíz del Informe Beveridge de 1942 en Inglaterra. Estos sistemas obedecen a su vez a diferentes modelos de Estados del bienestar, si bien uno de los objetivos comunes, con alcance más o menos limitado, fue la protección social y la satisfacción de necesidades vitales y, en relación con ello, la provisión de asistencia sanitaria. Estas políticas, especialmente con la progresiva universalización que se produce hacia mediados del siglo XX, materializaron la idea de la ciudadanía social, término acuñado inicialmente por el filósofo británico T. H. Marshall. Este término hace referencia a un status compartido por el conjunto de ciudadanos que son miembros plenos de una comunidad y que disfrutan de niveles mínimos de bienestar. Como ha explicado por ejemplo María José Añón (Institut de Drets Humans UV) esta idea de ciudadanía se entiende desde la provisión de bienes y servicios, en la que el acceso a los recursos sociales básicos se entiende como una parte integrante de este status. Esta conquista debería ser difícil de revertir, teniendo en cuenta además el fuerte apoyo de la población que acertadamente entiende que estos servicios forman parte de sus derechos básicos. En concreto, la denominada ciudadanía de la salud (Dorothy Porter, Health Citizenship: Essays in Social Medicine and Biomedical Politics, 2011) traslada al ámbito de la salud la idea de la ciudadanía social, como explica también Carlos Lema (Instituto de Derechos Humanos Bartolomé de las Casas UC3M) en su libro Apogeo y crisis de la ciudadanía de la salud. Historia del derecho a la salud en el siglo XX (2012).

Sin embargo, cabe preguntarse hasta qué punto este tipo de ciudadanía es inclusiva. Mientras que la ciudadanía habitualmente se entiende relacionada con la igualdad por vincularse al ejercicio de los derechos, a la vez constituye un requisito de acceso a los mismos que deja fuera a un sector de la población, el de los extranjeros. La ciudadanía es excluyente, en este sentido, porque, vinculándose con el ejercicio de los derechos, el acceso a la misma es restringido de tal modo que impone determinadas condiciones que dejan fuera a esa parte de la población que no puede cumplirlas aún residiendo de hecho en el territorio nacional. Subyace la concepción de ciudadanía que vincula este status, en vez de incluir a todos los residentes estables en un territorio. Vinculación ciudadanía-nacionalidad que es necesario superar, como ha señalado el profesor Javier de Lucas (Institut de Drets Humans UV). El status de residencia legalstatus, de otro lado, es el que se vincula a menudo con el acceso a los derechos sociales, pero es igualmente excluyente desde el momento en que depende de condiciones, como la existencia de vínculos familiares o la realización de un trabajo formal, que siguen dejando fuera a personas que viven en una comunidad, cuestionando la universalidad de los derechos.

Como consecuencia de estas concepciones excluyentes de ciudadanía y de residencia legal encontramos las restricciones en el acceso a los sistemas de salud de muchos países europeos. Así, si atendemos a algunos ejemplos nos encontramos con que estas restricciones son comunes con independencia del modelo de salud que se adopte. Algunos países tienen implantado el modelo Beveridge, que podría considerarse como el más ‘universal’ porque no dependería directamente del trabajo o de la cotización a la Seguridad Social (aunque sí indirectamente al basarse en políticas de pleno empleo, como matizaría Pablo Miravet). Sin embargo, muchos de estos países excluyen a la población que aún residiendo de hecho en el país no ha podido obtener la residencia legal. Por ejemplo, en países como Suecia o Dinamarca los inmigrantes irregulares están excluidos del sistema sanitario. En el caso del Reino Unido, en abril de 2015 se aprobó una medida para hacer pagar a los inmigrantes indocumentados una cuota anual de 275 € como parte del trámite del visado para aquellos que quieran residir en el país por un periodo superior a seis meses. El modelo bismarckiano o de seguridad social, de línea más conservadora en torno al trabajo y la cotización social, es en general menos universal como punto de partida. Sin embargo, en algunos países como Francia o Suiza, que adoptan este modelo, se reconoce una asistencia sanitaria a extranjeros en situación irregular más amplia que en otros países. En el caso de los Países Bajos, que adopta un modelo de aseguramiento, los inmigrantes en situación irregular tienen acceso, aun de forma insuficiente, a la atención sanitaria en caso de que no pueden costearla, posibilidad que no se contempla en el caso español (un análisis comparativo sobre la atención sanitaria a inmigrantes irregulares entre Países Bajos, Alemania y España y en el que tuve el placer de colaborar junto con amigas del grupo Global Health Law Groningen de la Universidad de Groningen, puede consultarse aquí).

Así pues, lo cierto es que la mayor o menor protección sanitaria de la población inmigrante en situación irregular no depende del modelo de sistema sanitario. Con independencia de la mayor o menor cobertura sanitaria universal alcanzada, la asistencia sanitaria a la población inmigrante en situación irregular es una tarea pendiente en la mayoría de los Estados.

Ahora bien, no por ello la reforma sanitaria española es ‘menos grave’. Se ha de revertir esta situación, pues los Estados han de garantizar los derechos humanos de los extranjeros en situación irregular, que hasta ahora enfrentan demasiados estigmas. No pueden ser ciudadanos ni residentes legales, ni trabajar formalmente, ni tienen reconocidos sus derechos. En definitiva, no pueden sentirse miembros de una comunidad. Una persona no se sentirá miembro pleno de una comunidad hasta que no sea capaz de participar de la misma a través de los bienes y recursos que esta ofrece, como la asistencia sanitaria.

Por una parte, es necesario defender una concepción de ciudadanía social inclusiva, que refiera al ejercicio de los derechos pero que además incluya a todas las personas que residen de forma estable en un territorio. Se ha de superar, así pues, el vínculo entre ciudadanía y nacionalidad. Por otra parte, el ejercicio de los derechos sociales no puede depender de condiciones restrictivas como de las que depende actualmente el acceso a la residencia legal. Para garantizar la titularidad universal del derecho a la salud en España es necesaria la derogación, tras cuatro años de existencia, del Real Decreto-ley 16/2012, remediando las expulsiones que se produjeron hace cuatro años. La protección y promoción de los derechos humanos exigen el reconocimiento de la atención sanitaria a todas las personas que efectivamente residan en el territorio de un país, y dadas las restricciones que presentan en la actualidad los status de ciudadanía y de residencia legal, ese reconocimiento habrá de ser independiente de su nacionalidad o de su situación de regularidad.

Fotos e ilustraciones: 1. María Dalli. 2, 4 y 5. Fernando Flores. 3. Eneko