El riesgo del ‘paciente a la carta’

No quiere llamarlo privatización. Ni cambio de modelo ni de sistema. El Gobierno de la Comunidad de Madrid habla de medidas de "sostenibilidad", de racionalización, de un plan para "reducir el coste" sin "alterar los principios" que cimentan la sanidad pública. Es más, envuelve toda su reforma bajo el manto de la "libertad de elección". Toneladas de "libertad", la palabra mil veces vendida por los Ejecutivos de Esperanza Aguirre y, ahora, de Ignacio González. 

Pero ni siquiera esa presunta libertad lo es tal. Al menos, eso sostiene la Asociación de Facultativos Especialistas de Madrid (Afem), que ha encargado un concienzudo informe al bufete de López Rodo & Cruz Ferrer sobre la "inconstitucionalidad de la concesión de los servicios sanitarios de hospitales y centros de salud" por la Comunidad. Informe que es la piedra angular del recurso que el PSOE presentará hoy miércoles, a las 10.45 horas, ante el Tribunal Constitucional. De hecho, tanto el Partido Socialista de Madrid (PSM), bajo el mando de Tomás Gómez, como la dirección federal, reconocen haber introducido pocos cambios. Quien oficializó el anuncio, por cierto, fue Alfredo Pérez Rubalcaba el pasado jueves, 21 de marzo.

El texto, de 56 páginas, desbroza las razones por las que la Ley de Acompañamiento de la Comunidad, aprobada el pasado 27 de diciembre, contraviene la Constitución. Esa norma, la 8/2012, es la que permite la privatización de seis hospitales (Infanta Leonor en Vallecas, Infanta Sofía en San Sebastián de los Reyes, Infanta Cristina en Parla, Hospital del Henares en Coslada, Hospital del Sureste en Arganda del Rey y Hospital del Tajo en Aranjuez) y 27 centros de atención primaria. Y entre los argumentos esgrimidos por Afem se esconde uno quizá menos conocido, el que desmonta esa "libertad de elección" que tanto preconiza González y su consejero de Sanidad, Javier Fernández-Lasquetty.

El texto alega que, en lugar de favorecer la libre elección de centro, los ciudadanos de los territorios con atención especializada en régimen de concesión se ven "atrapados". Grosso modo, se debe a que los hospitales privados compiten para quedarse con los pacientes de su zona y para atraerse a otros de otras zonas que padecen enfermedades poco graves y que en cambio reportan beneficios. Y esto es así porque el sistema impulsado por el Gobierno madrileño, coligen los médicos, fomenta los incentivos. Se crea así "un apartheid sanitario". La búsqueda del paciente a la carta. Un sistema "dual" entre la red pública, que se queda con las operaciones más costosas, y la red privada, que prefiere tratamientos "sencillos". 

Los cimientos del sistema: la ley de 1986

El informe repasa primero el modelo español de sanidad pública. El pilar básico es la Ley General de Sanidad, aprobada por el Gobierno socialista de Felipe González en 1986. La norma, "con innegable acierto", abre la vía hacia la implantación de un "servicio público universal y gratuito" e inspira la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS). El estudio recuerda las características básicas de la nueva arquitectura legal: universalidad, igualdad efectiva, financiación pública, accesibilidad y libertad de elección, aseguramiento único, organización de los servicios bajo una concepción integral del sistema sanitario, descentralización política de la gestión (hacia las comunidades autónomas) y la evaluación y control de la calidad de la asistencia, entre otras. 

Madrid recibió las competencias el 1 de enero de 2002. A partir de 2003, con la llegada de Aguirre al poder, se pone en marcha un despliegue "espectacular" de nuevas infraestructuras. Entre 2004 y 2007 se licitan y construyen ocho nuevos hospitales: Infanta Sofía, del Henares, Infanta Leonor, del Sureste, del Tajo, Infanta Cristina, Puerta de Hierro (en Majadahonda, que sustituye a uno existente) e Infanta Elena (Valdemoro). Entre 2007 y 2011, se edifican los hospitales de Torrejón (en Torrejón de Ardoz), Juan Carlos I (Móstoles) y Collado Villalba –este último, aún sin abrir–. 

Los primeros seis contratos de hospitales fueron de concesión de obra pública: la empresa adjudicataria se hacía cargo de las obras, mientras que la Administración se encargaba de la contratación del personal sanitario. Son los llamados hospitales de gestión mixta. Justo los que ahora la Comunidad quiere privatizar. Los restantes centros siguen el modelo Alzira. O sea, la externalización total, también de los servicios clínicos. En ellos, el Gobierno paga una cantidad anual por habitante residente en la zona de influencia del centro (la llamada cápita). 

La opacidad informativa de la Comunidad

La Comunidad ha alegado repetidamente que este último modelo, el de concesión administrativa, es "más eficiente", da "buenos resultados y alta satisfacción a los clientes". Pero no ha dado más que un dato: que en los hospitales de gestión mixta la asistencia sanitaria cuesta unos 600 euros por habitente, frente a los 441 euros de gasto medio en los hospitales enteramente privados. Una cifra que no ha acompañado de pruebas. 

Los facultativos intentan contar por qué la Comunidad u oculta información o miente. Para empezar, el coste de la asistencia sanitaria provista directamente por los seis hospitales de gestión mixta a su población protegida fue de 360 euros por habitante, según los presupuestos públicos. A esa cantidad hay que sumar –y ahí está el agujero negro–, la facturación intercentros. O sea, las operaciones o las consultas de pacientes adscritos a unos centros que se derivan a otros. Y puede suceder cuando se trata de intervenciones complejas, trasplantes... La Consejería de Fernández-Lasquetty comenzó diciendo que esa facturación suponía un 15%. Un 15% que había que añadir, por tanto, al coste presupuestado. Ello subiría la cuenta a 414 euros por habitante, según los cálculos de Afem. 27 euros menos que la cifra anhelada por el Gobierno y 186 menos que los presuntos 600.

Como a la Comunidad no le salían así las cuentas, llegó a decir que la facturación intercentros ascendía al 70%. Porcentaje con el que el coste total de la asistencia en los seis hospitales de gestión mixta sí se correspondería con los 600 euros. Pero ese ajuste tiene un problema: supone admitir que los nuevos centros apenas atienden al 50% de su población de referencia. Entonces, ¿para qué sirven? ¿En qué ha ayudado su construcción si luego derivan pacientes a otros centros? Otro elemento en contra: si estos hospitales derivan a tantos enfermos, "no es verosímil" que por "arte de magia" logren dar de la noche a la mañana cobertura a su población protegida "por el simple hecho de cambiar de gestión". De cualquier modo, no hay información porque el Ejecutivo regional no la proporciona. 

¿Dónde está el negocio?

Afem enfila la última parte de su estudio adentrándose en las razones de presunta inconstitucionalidad de la ley madrileña. Primero, se incumpliría el artículo 88 de la Constitución porque la Comunidad no ha presentado "pruebas o elementos de juicio" para motivar la externalización.

Dos, vulneración, dicen los médicos, del artículo 41 –el que mandata a los poderes públicos mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los españoles– y del 149. 1. 17ª, que explicita que el Estado tiene competencia "exclusiva" en la "legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social". 

Pues bien, Afem estima que, con su reforma, el Gobierno de Madrid implanta en la práctica una dualidad de regímenes económicos en el aseguramiento de los ciudadanos. ¿Por qué? Porque en los hospitales concesionados la Administración firma con la empresa un contrato. La población de la zona de influencia de ese centro es concesionada "en régimen de monopolio territorial", ya que el precio se asigna en función del número de habitantes cubiertos (la prima o cápita). En otras palabras, el volumen de la población de referencia determina la cuantía que la Administración paga al hospital. 

La libertad de elección de médico que aprobó la Comunidad en 2010 permite al usuario salirse de su zona de salud y recibir atención en un hospital distinto. Pero no puede hacerlo siempre que quiera, porque en algunos procesos clínicos está obligado a ir a su centro. 

Modelo presupuestario y contractual

El dinero que reciben los hospitales de gestión directa del Sermas (Servicio Madrileño de Salud) no se determina por un contrato, sino por vía presupuestaria, de forma que la Administración año a año determina cuanto destina a sus centros. Y puede bajar la asignación, como ha ocurrido en 2013 –en torno a un 10-15% de merma–. En los privados, el aumento del presupuesto en los contratos de concesión es del "3% al 5% o más". 

Si un hospital público carece de medios o especialidades médicas para tratar a un paciente, esgrime el informe, puede derivarlo a otros, pues la red pública se basa en un sistema cooperativo, donde unos centros colaboran con otros, y los hay de primer y segundo nivel. Pero no hay incentivos para tratar pacientes de otras áreas de referencia o de otras autonomías. 

En cambio, siempre según concluye Afem, los hospitales privados se basan en un sistema competitivo, porque si un paciente de su zona es atendido en otro centro debe pagar por la asistencia, pero en cambio recibe dinero si atiende a otro de un área distinta. Aquí "sí se generan incentivos para tratar o no a los pacientes en función del coste del tratamiento y en función de que sean ajenos o propios". 

Por ello los facultativos hablan de que el Gobierno regional crea "un apartheid sanitarioapartheid sanitario". En definitiva, la población de los centros privados no tiene libertad de elección plena de centro y tendrían pegas para trasladarse a otras instalaciones fuera de su zona. Se iría un cliente. El informe pone un ejemplo claro: si un hospital privado atiende a una mujer por parto de fuera de su zona, sus costes fijos están básicamente cubiertos con la cápita, y como la Administración le paga por recibir a esa mujer, a la fuerza puede obtener beneficios. "El hospital privado pasa a tener un altísimo interés en atraer activamente a procedimientos sencillos y de costes variables bajos". Visibles quedan las oportunidades de negocio para los especialistas. 

Seis preceptos de la Constitución violados

En resumidas cuentas –y ahí ven los facultativos la perversidad del sistema–, se genera una "especialización": los privados buscan "retener y atraer" pacientes con enfermedades leves y derivan los pacientes más graves a los públicos. Se "sustituyen pacientes caros que bloquearían las camas y los recursos" por otros ligeros "a los que se puede facturar a precios medios". Se desencadena así un "modelo económico dual de aseguramiento de la prestación: contractual [privados] y presupuestario [públicos]", lo que impone "desigualdades injustas". En ese punto es donde Afem entiende que se viola la Constitución. 

La última parte del estudio remacha que la Comunidad no tiene competencias para cambiar por completo el régimen sanitario, por mucho que invoque la ley 15/1997 –la que posibilita la gestión indirecta de la sanidad–, pues esta norma no da "patente de corso", dicen los médicos, para "ignorar" el modelo público. Además, concluyen, la Administración "carecería de los mecanismos imprescindibles para ejercer los poderes de policía necesarios", de vigilancia sobre las empresas privadas. Se incumplirían así, reza el texto, los artículos 43, 149. 1. 16ª y 141. 1. 18ª. En total, seis preceptos vulnerados. 

Aviso de "inseguridad jurídica"

El PSM sostiene que el informe está "bien fundamentado" y lo hace suyo, lo utiliza para recurrir al TC, ya que los facultativos no pueden hacerlo. Y eso ocurrirá este miércoles, cuando el partido presente 50 firmas de senadores socialistas. Al alto tribunal acudirán los tres parlamentarios del PSM en la Cámara alta (Tomás Gómez, Maru Menéndez y Enrique Cascallana); el portavoz de Sanidad en el Congreso, José Martínez Olmos, y el secretario general del Grupo Socialista en el Senado, José Miguel Camacho. 

El TC puede tardar años en emitir sentencia, pero los socialistas creen que con la presentación del recurso se lanza un "aviso a las posibles empresas adjudicatarias" –en la puja podría entrar Capio, gestora ya de cuatro centros–: una resolución adversa a la Comunidad podría tumbar sus intereses. Se obliga a las compañías a caminar en la "inseguridad jurídica". Esa es la principal amenaza y el valor de la impugnación, descubren fuentes socialistas consultadas por este diario.

La Comunidad de Madrid ya desdeñó el informe de los facultativos. Lasquetty condenó la sintonía de la asociación con el PSM y consideró el pasado 21 de marzo "sencillamente absurdo" que se apele a la supuesta inconstitucionalidad del plan del Gobierno. "Creo que demuestra una ignorancia por parte de Afem verdaderamente importante", azuzó, informa Europa Press. Añadió que si el hecho de que servicios sanitarios públicos gestionados mediante conciertos o contratos fuera inconstitucional, sería "inconstitucional desde hace décadas la Fundación Jiménez Díaz, tres de los hospitales que hay en Madrid, 17 en Andalucía y media sanidad catalana".