Ni "gripalizar" ni mantener el mismo escenario: 5 incógnitas para una nueva fase conviviendo con el covid
El presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, lleva semanas hablando de convivir con el SARS-CoV2. Es decir, normalizar su transmisión, eliminar prácticamente las restricciones, dejar de convertirlo en noticia diaria y pasar de un sistema de conteo absoluto de los casos a una vigilancia denominada centinela, donde una muestra representativa sirve para una extrapolación. En teoría, no es una reforma para aplicar a corto plazo, en plena cresta de la ola de ómicron; pero el líder del Ejecutivo hace referencia a datos actuales de hospitalizaciones para justificar la futurible reforma. En el debate público se han puesto de moda términos nuevos, como "gripalizar" o ya conocidos, como "endemia".
La nueva estrategia cuenta con el rechazo del líder de la oposición, Pablo Casado, que es capaz de oponerse a una normalización y, a la vez, apoyar el discurso de la libertad desplegado por Ayuso durante lo peor de la pandemia. Y cuenta con la ceja levantada de los epidemiólogos. No porque se opongan a pasar de fase, inevitable tarde o temprano. Sino porque no es una transición fácil. Ni el covid-19 es una gripe, ni un resfriado, ni están garantizadas las mutaciones hacia una mayor levedad, ni nos sirve lo que pasa en Sudáfrica o deja de pasar, ni sabemos cómo se ejecutarán las campañas de vacunación futuras, ni podemos permitirnos un sistema sanitario tensionado durante medio año. A continuación, cinco retos y límites para que la convivencia con el virus sea una realidad. Y no solo un eslogan.
¿A quién vamos a dejar morir? ¿A quién vamos a sacrificar?
El covid-19 sigue siendo una enfermedad complicada, de la cual no sabemos aún demasiado y que sigue matando, aunque afortunadamente mucho menos que antes. No es ni una gripe ni un resfriado, aunque los síntomas de ómicron en personas jóvenes, sin comorbilidades y vacunadas se parezcan a esas patologías en la mayoría de los casos. En 2022, con datos del 12 de enero, han muerto ya 756 personas con covid. El dato real probablemente sea mayor debido al retraso en la infranotificación. Aun con el beneficio de la duda de no saber si el covid-19 fue realmente la razón del fallecimiento o una parte más de un cuadro terminal, son casi la mitad de los muertos atribuidos a la gripe durante todo 2019: 1.459. La diferencia es abismal. El dato, obviamente, se encuadra en un contexto de altísima incidencia. No siempre será así. Pero nada garantiza que se trate de la última ola.
Por lo tanto, "convivir con el virus" puede implicar asumir más muertes de las habituales antes de la pandemia como "nueva normalidad". Un exceso de fallecimientos que se puede ver de manera muy clara en el MoMo, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria desplegado por el Instituto de Salud Carlos III, que notificó 2.994 muertes más de la esperadas en noviembre (con la incidencia aún controlada y con la mayoría de los mayores vacunados). Como recuerda aquí el epidemiólogo Pedro Gullón, quizá pueda darse el paso de aceptar socialmente más duelos de los de la antigua normalidad: como, por ejemplo, aceptamos un mínimo de fallecimientos anuales por accidentes de tráfico consecuencia del progreso técnico y la generalización del coche privado. Pero, evidentemente, no es algo fácil de asumir ni de explicar: un debate moral, de profundísimas implicaciones, en la arena de la política. No suelen mencionar Sánchez o Darias esta posible consecuencia de "convivir" con el virus.
El médico de familia y diputado de Más Madrid Javier Padilla es autor del libro sobre Salud Pública y política sanitaria titulado ¿A quién vamos a dejar morir?, que viene al pelo para este debate. El facultativo, en conversación con infoLibre, se hace otra pregunta adicional: ¿a quién vamos a sacrificar? Es la cara opuesta de la primera cuestión: si queremos evitar ese exceso de mortalidad, "¿tienen que seguir sacrificando su día a día, su tiempo libre y sus expectativas las personas con poco riesgo para proteger a las de mayor riesgo? ¿Tienen las personas vacunadas que sufrir alteraciones de la vida cotidiana para salvar la salud de personas que han decidido de forma libre no vacunarse?", se pregunta. Y en términos más generales: ¿podemos aguantar más restricciones y limitaciones sin que la salud mental de la mayoría se resienta aún más, sin que cale el descontento, la frustración y la violencia?
No son cuestiones de fácil resolución. Lo que no parece una opción, asegura Padilla, es mantener la alerta y la tensión indefinidamente. Principalmente, porque es imposible. Y porque no podemos ignorar las buenas noticias: ante el mismo número de casos, los fallecimientos son menores que en cualquier ola previa. Tanto ahora como en futuras olas, augura el médico, "vamos a tener una mortalidad mucho menor sin apenas restricciones. Me parece que a ese respecto hay que ser muy favorables. Cuando termine este ciclo, la pregunta está ahí y es esa. Sabemos que no podemos seguir con limitaciones toda la vida".
¿Cuál va a ser la relación con otras enfermedades?
"Estamos adelantando un debate cuando no tenemos todos los elementos", resume Padilla. Entre todo lo que no sabemos se incluye cómo se va a comportar, en un contexto de reducción de medidas no farmacológicas, el covid-19 en convivencia con la gripe y otras enfermedades respiratorias leves. En 2020 y buena parte de 2021 la gripe prácticamente desapareció de España, y se instaló la duda de si se fue por el uso masivo de mascarilla y las restricciones o por algún tipo de competencia vírica, como sostuvieron algunos expertos. En este comienzo de 2022 y coincidiendo con los meses más duros de la influenza en el hemisferio occidental, enero y febrero, el sistema de vigilancia español está comenzando a reportar un ligero repunte. ¿Cómo afectaría a la mortalidad española dos patógenos contagiosos y respiratorios actuando a la vez? ¿Estamos dispuestos a aceptarlo por el bien de la convivencia?
Se está produciendo un desacople entre los deseos sociales y políticos y la realidad epidemiológica
Más preguntas sin respuesta simple. Por eso, considera el epidemiólogo Mario Fontán, se está produciendo un "desacople entre los deseos sociales y políticos y la realidad epidemiológica". Es "entendible" la "pulsión desmedida por pasar página", todos la sentimos; pero lo que por el momento indican los datos es que aún no se puede, ni sabremos si se podrá a medio plazo, tratar al covid como una enfermedad más. Porque no sabemos qué alianza establecerá con la gripe, porque mata más y porque el covid-19 no es "endémico" ni es sencillo que se convierta en "endémico" sin consecuencias, como ha repetido varias veces el presidente. Por ahora no ha actuado en base a la estación del año. Ha actuado con terribles consecuencias en marzo, en octubre, en enero e incluso en pleno verano.
"Se utilizan, a nivel social y político, términos con un poso técnico de una manera vaga y sin precisar, como convivir con el virus, gripalización de la covid o enfermedad endémica", denuncia el especialista.
¿Cómo va a evolucionar la pandemia?
Los más optimistas prevén que la sexta ola caerá tan rápido como ascendió, que ninguna variante va a imponerse a la suprema contagiosidad de ómicron y que, de surgir nuevas mutaciones, generarán una enfermedad más leve. Son asunciones que es probable que sean ciertas, pero sin certezas absolutas. Ni siquiera la primera. "A día de hoy es muy complicado" ver más allá, asegura Padilla, "porque estamos a lomo de la ola". Podría ser, explica que la curva no bajara rápido sino que se estabilizara en cifras altas o que tardara más en volver a cifras bajas de transmisión, ante la práctica ausencia de decisiones públicas que limiten los contagios.
La experiencia de otros países invita a pensar que no va a ser así y que entre febrero y marzo podríamos volver a una transmisión baja. Pero también asumimos en base a los números de Sudáfrica que ómicron era mucho más leve y se han publicado recientemente datos que le quitan mérito a la variante. "Un nuevo estudio explica que el principal avance en menor gravedad no se debía a ómicron sino a la variante. Si tiene un 25% menos de letalidad pero ese 25% lo obtenemos a costa de un 50% de más transmisibilidad, a lo mejor no nos salen los números. No contamos con todos los elementos para decidir", afirma el médico.
Ni siquiera sabemos aún el coste que va a tener esta sexta ola en cuanto a presión asistencial y fallecimientos, por lo que es difícil asumir que la convivencia será deseable o manejable con los datos actuales. Pese a que Sánchez se congratula del relativo desahogo de los hospitales, eso puede cambiar porque la avalancha de cuadros graves no llega nunca a la vez que la explosión de los contagios, sino entre dos y cuatro semanas después, y aún no hemos llegado al pico de positivos en la mayoría de las regiones. Además, Fontán lamenta que se banalicen los números altos de ingresos, aunque no sean comparables a las tres primeras olas. "Da la sensación de que a las cifras hospitalarias se les quita mucho hierro cuando la persona no sufre las consecuencias de esas cifras. No tiene que ser marzo de 2020 para que una persona sufra en sus carnes un cierto grado de ocupación hospitalaria". Se posponen operaciones urgentes, se derivan recursos, se deja de atender a crónicos, se infradiagnostican otras enfermedades que también pueden ser mortales.
Sin embargo, los datos de la última semana pueden dar la razón a los más optimistas. La curva de fallecimientos sigue creciendo a un ritmo muy lento, sin superar aún los registros de la quinta ola con muchísimos más contagios; al igual que la de las UCI. El porcentaje de pacientes covid en las unidades de críticos apenas ha estado creciendo unas décimas cuando las semanas pasadas lo hacía en cuestión de dos o más puntos cada jornada.
A medio y largo plazo, las incertidumbres se mantienen. Ómicron no es la última variante. Generalmente, los virus evolucionan hacia una menor letalidad; pero, como explican varios virólogos en este artículo, no tiene por qué ser así. No es una regla exacta. ¿Está preparada la política para comunicar, y la sociedad para aceptar, una variante más agresiva en transmisión y en gravedad, y la vuelta atrás desde una convivencia a un seguimiento estrecho?
¿Cómo va a ser la campaña de vacunación?
La tercera dosis ha sido ampliamente aceptada por la sociedad, así como la vacuna pediátrica anti-covid. Aunque al principio se plantearon dudas éticas por su cuestionable necesidad en comparación a la de los países de ingresos medios o bajos que aún no han protegido a su población vulnerable, el pinchazo de refuerzo se ha demostrado muy útil para contener, por el momento, la incidencia y los casos graves en los mayores de 60 años. ¿Pero qué hay más allá? ¿Dónde está el límite? ¿Será necesaria una campaña cada seis meses para siempre?
Israel está poniendo ya la cuarta dosis a mayores y personal sanitario. Argumentan que los anticuerpos se quintuplican en solo una semana, pero los inmunólogos están cansados de repetir que juzgar la protección de una vacuna solo por los anticuerpos, que caen de manera natural a los meses de cada inyección, es insuficiente y hasta absurdo, y que hay que medir más y mejor la inmunidad celular. El rechazo a la cuarta dosis es aún mayor que a la tercera en la comunidad científica. A Fontán le parece una "locura" tan siquiera plantear el debate cuando la inequidad vacunal sigue siendo tan "dolorosa".
Además, desde el estricto punto de vista de la inmunidad, hay otras incógnitas: ¿merece la pena seguir vacunando con fórmulas elaboradas en base a la primera versión del coronavirus? Pfizer ha anunciado que tendrá lista una vacuna especializada contra ómicron en marzo. "Técnicamente es más complejo de lo que puede parecer a priori" comprar a mansalva nuevas fórmulas cada X tiempo, considera Fontán: hay que calcular las dosis necesarias, renegociar y volver a las tensiones por la adquisición. Por ahora, ni el Gobierno español ni ninguno plantea "gripalizar" la vacunación: una o dos dosis al año, adaptadas a la cepa o variante dominante en ese momento.
En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha asegurado este viernes que quizá habría que replantearse seguir poniendo dosis de una vacuna que, en el escenario actual, protege bastante bien de la enfermedad grave pero no de la transmisión. El debate está empezando a abrirse, pero aún no se ha abordado del todo.
¿Cómo se convive en los hospitales con el virus?
La principal estrategia sanitaria para convivir con el covid-19 pasa por pasar de una estrategia de seguimiento estrecho a una vigilancia denominada centinela. En realidad, no es una ocurrencia del Gobierno en la última semana: el Instituto de Salud Carlos III explica cómo funcionaría el sistema al menos desde septiembre, en sus informes semanales sobre gripe. La Salud Pública española lleva meses anticipándose a este escenario, que tarde o temprano deberá imponerse. Determinados centros de Atención Primaria y hospitales deberán tener a personal especializado para comunicar los casos que encuentren y, así, hacer una estimación de la incidencia que no se comunicará a diario.
Padilla echa de menos otras medidas no farmacológicas que podrían sumar a una convivencia más aceptable con el virus y que no se plantean, ante la perplejidad de los epidemiólogos: la implantación del teletrabajo obligatorio en empresas que puedan hacerlo en caso de ola o el requerimiento serio a la hostelería para que mantenga una adecuada ventilación y evite la transmisión por aerosoles –a cambio, quizá, de disipar el miedo al cierre cuando el coronavirus arrecie–. Pero, sobre todo, pide que la transición se ejecute teniendo en cuenta que quizá el sistema asistencial va a estar más tensionado de lo habitual durante los próximos años.
¿Van a estar las UCI en una situación de alerta de noviembre a marzo? Porque eso es medio año. ¿Vamos a asumir un exceso de ingresos con respecto a la realidad previa, vamos a adecuar los sistemas sanitarios para ello?
¿Por qué? Por los puntos uno y dos de este artículo. "¿Van a estar las UCI en una situación de alerta de noviembre a marzo? Porque eso es medio año. ¿Vamos a asumir un exceso de ingresos con respecto a la realidad previa, vamos a adecuar los sistemas sanitarios para ello? Asumimos que el refuerzo del sistema sanitario es una de las características necesarias de convivir con el virus, pero parece que es mucho más probable que recuperemos la normalidad en todos los aspectos sin eso. Si vamos a asumir un 40% de ocupación de UCI con una sola enfermedad durante dos o tres meses al año, a lo mejor tenemos que aumentar camas de UCI, pero eso supone aumentar muchas cosas", se pregunta el experto en política sanitaria.
Hay muchas más incógnitas que respuestas. Así es la pandemia. La incertidumbre también puede resolverse en sentido favorable: los medicamentos anti-covid, como la pastilla de Pfizer que adquirirá España, podrían reducir aún más la mortalidad. Podrían triunfar vacunas esterilizantes, que, como pide la OMS, cortan la transmisión y no solo la enfermedad. Pero los especialistas tienen algo claro entre tanta bruma. Lo resume Fontán: "No se puede pasar página cerrando los ojos".
