Los desafíos del sistema sanitario
500 euros de deducción fiscal por seguro: así son las ayudas públicas a la sanidad privada que Podemos quiere suprimir
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"¿A santo de qué tenemos que gastar el dinero del contribuyente en incentivar fiscalmente la compra de seguros privados de salud a sujetos que se pueden permitir comprárselos cuando ya tienen derecho, como el resto de los mortales, a la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud (SNS)?".
Se lo pregunta el médico Juan Simó, analista del sistema sanitario y autor del blog Salud, dinero y atención primaria, uno de los especialistas que más se han afanado en desmenuzar el intrincado bosque de los beneficios fiscales a seguros de salud privados en España, productos que viven un boom agudizado por la pandemia. Ante la falta de una cifra oficial de lo que estos beneficios fiscales merman la recaudación pública, Simó estima más de 1.000 millones. Según los análisis recabados por infoLibre, es más que probable que la merma no sea compensada por el supuesto menor uso de la sanidad pública por el seguro privado.
No es la única objeción con la que se topan los seguros privados, puestos ahora en el punto de mira por Podemos y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp). Se trata de unos productos, señala el economista Ángel López, que "suelen ser valorados por la posibilidad de evitar el filtro de la atención primaria". "Me parece incongruente que se bonifique fiscalmente un producto que precisamente va en contra de la filosofía del SNS", añade.
El epidemiólogo Javier Padilla, diputado autonómico de Más Madrid, señala que en España los seguros suelen servir para "saltar la lista de espera en procesos de baja complejidad". Los especialistas recalcan que tienen además un sesgo de renta: el porcentaje de personas con doble aseguramiento es diez veces superior en el tramo de ingresos mensuales de más de 3.600 euros que en el de menos de 1.050.
Un boom privado y un sistema público desgastado
Los seguros de salud privados viven un fuerte auge. En 2020 rompieron sus récords tanto de clientes (más de 11 millones) como de facturación (más de 9.000 millones). 2021 apunta en la misma dirección. Entre enero y junio, el volumen estimado de primas por seguros de salud ascendió a 4.919 millones, un 4,8% más que en 2020. El negocio sigue viento en popa. Refuerza esa idea el análisis facilitado por Rastreator a este periódico: de enero a agosto de 2021 hubo un 4,5% más de búsquedas de seguros de salud que de enero a agosto de 2020 y un 10,6% más que en 2019.
Las expectativas de que el seguro privado siga ganando fuerza ahora con la atención primaria saturada y las listas de espera engordadas por la pandemia son elevadas. Todo este auge tiene beneficiarios concretos, como muestra este ranking empresarial.
Esta primavera del aseguramiento ha florecido mientras la sanidad pública aún no había superado en 2017 los niveles precrisis de gasto y de inversión en relación con el PIB. La propia Fundación IDIS, el lobby de la medicina privada, presenta los seguros como una oportunidad para rebajar el gasto público. "Determinadas comunidades que cuentan con una mayor penetración del seguro privado, como Madrid y Cataluña, pueden disponer de un menor presupuesto sanitario público per cápita", señala IDIS en un informe.
Un beneficio fiscal
En el actual contexto de creciente preocupación por las nuevas heridas que pueden quedar en un sistema que ya venía deteriorado por los recortes y privatizaciones tras la Gran Recesión, los seguros privados han sido puestos en el punto de mira. Y se alzan voces contra un elemento concreto del modelo: los beneficios fiscales que disfrutan.
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp) acaba de reclamar la desaparición de estas desgravaciones, poniendo el foco en un fenómeno que su presidente, Marciano Sánchez Bayle, vincula directamente con el deterioro del sistema público. También ha apuntado el dedo acusador Podemos. Su responsable de Sanidad, Amparo Botejara, en una entrevista con infoLibre, ha anunciado que su partido va a llevar su supresión a las negociaciones con el PSOE para los presupuestos de 2022.
Pero, ¿en qué consisten estos beneficios fiscales? Se trata de deducciones de las que se benefician los empresarios, con un máximo de 500 euros deducibles por cada trabajador asegurado (1.500 si tiene discapacidad). Similares cantidades puede desgravarse un autónomo. En cuanto a los trabajadores por cuenta ajena, el seguro de salud individual no desgrava, pero sí disfrutan de beneficios los trabajadores cubiertos por pólizas colectivas. ¿Cómo? Cuando reciben parte de su retribución mensual a través de este concepto, esa parte queda exenta de tributación hasta un máximo de 500 euros. En todos los casos las pólizas pueden cubrir también al cónyuge y los hijos de los trabajadores o autónomos.
¿A cuánto asciende el total de lo que el Estado deja de ingresar por estos beneficios? Este periódico preguntó a Hacienda, a la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) y al Ministerio de Sanidad. Nadie tiene el dato. Tampoco Unespa, la patronal del seguro. Juan Simó, analista del sistema sanitario, estima que lo que deja de ingresar el Estado por beneficios fiscales al seguro de salud supera los 1.000 millones al año, cifra que ha hecho suya la Fadsp. Es una cifra estimada a la que Simó se acercó con un cálculo de 2016, sumando los 425,47 millones por la exención del Impuesto sobre las Primas de Seguro de la que se benefician los seguros de salud, 400 millones por las pólizas colectivas de empresas y 125 millones por los seguros de autónomos.
Con el incremento del número de asegurados en el último lustro, Simó cree que ya se tienen que superar los 1.000 millones, aunque lamenta la opacidad oficial.
Incentivos con sesgo de renta
El investigador lamenta que el Gobierno haya subido el Impuesto de Primas de Seguros del 6% al 8%, mientras los seguros de salud siguen exentos por la ley de medidas fiscales de 1996. Como destaca Simó, la subida "afecta a todos aquellos que tenemos vehículo, independientemente de nuestra renta", mientras el seguro de salud, que no es obligatorio, queda exento. A su juicio, los beneficios fiscales al seguro privado son coherentes con una asentada dinámica de "dualización" del sistema, a la que se añade el sistema de mutualismo administrativo.
El análisis de Simó concluye que los seguros se centran en pacientes de complejidad menor y por lo tanto más baratos para el prestador. ¿Cómo se observa? El autor, a partir de los datos del Sistema de Cuentas de Salud, muestra que el privado supone hasta el 44,5% del gasto en atención ambulatoria, pero sólo el 10% del gasto hospitalario, que es mucho mayor. Además, viendo el desglose del gasto privado en seguros, se ve que el gasto en atención hospitalaria es sólo un 10% mayor que el gasto en atención ambulatoria. "Para hacernos una idea del grado de complejidad de las patologías, no tenemos más que comparar con lo que ocurre en el sector público, donde el gasto en atención hospitalaria triplica al de atención ambulatoria", expone.
Simó afirma: “El menor uso de la sanidad pública que hace la población con seguro privado no compensa el coste de su incentivación fiscal, pues la pérdida de ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produciría su ausencia”. La pujanza de los seguros, señala, va poco a poco degradando la atención primaria pública a una suerte de "beneficencia ampliada evitada por casi todo el que puede". Y ello, a su vez, la desprestigia y beneficia que se apueste por ella, que ve minada de facto su universalidad. Con los seguros ya existe un plan b, privado y subvencionado, para saltarse trámites y listas de espera. Un círculo vicioso.
¿Un ahorro para la sanidad pública?
"Incentivar el seguro privado, individual o colectivamente, como realizó Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial, puede iniciar una senda de despilfarro e inequidad difícilmente reversible". La frase es del artículo A propósito del aseguramiento sanitario privado, de Vicente Ortún, antiguo decano del Departamento de Economía de la Universidad Pompeu Fabra y conocedor de los procesos de privatización y colaboración público-privada. Es de 2011, pero Ortún mantiene ahora la misma línea argumentativa. Ejemplo: la desgravación "introduce inequidad", a lo que se suma una "distorsión del mercado", dado que son los empresarios los que deciden por el trabajador sobre qué aseguradora tendrá. Ortún recalca que las empresas, para ser rentables, deben asegurarse de que el coste por asegurado no supere un umbral, lo cual con frecuencia lleva al desarrollo de estrategias de coste controlado para mantener contento al cliente-paciente, al mismo tiempo que es empujado a la sanidad pública ante los procesos caros.
En cuanto a la supuesta disminución del coste público que implican los seguros privados, "no es contrastable", según Ortún. ¿Y el discurso, sostenido por la Fundación IDIS, según el cual los seguros suponen un ahorro público que puede superar los 12.000 millones en un año? "Este tipo de argumentos no son ciertos", señala Ortún, que cita el artículo ¿Se autofinancian los subsidios por seguros médicos privados? Pruebas de un modelo de microsimulación¿Se autofinancian los subsidios por seguros médicos privados? Pruebas de un modelo de microsimulación, de Ángel López y Marcos-Vera Hernández, publicado en 2008 pero con datos de la década anterior. Dicho trabajo se inclinaba por concluir que no se autofinanciaban. Es decir, que la desgravación no compensaba los costes, sobre todo por el "uso concurrente" de servicios públicos y privados.
En román paladino: el paciente con frecuencia vuelve al público cuando la cosa se pone seria.
Ángel López, autor del trabajo citado por Ortún, no se aventura a decir si a día de hoy seguiría sin merecer económicamente la pena la desgravación, ya que no tiene datos actualizados. No obstante, tampoco le valen las cifras que suele ofrecer el sector privado. López: "Considero que calcular el ahorro para el sistema público como el producto del número de los asegurados por el coste medio por paciente, como parece ser hacen las organizaciones del sector, seguramente no tiene en cuenta que el asegurado privado hace un uso concurrente de la sanidad pública", señala.
El especialista recalca que "las desgravaciones no se justifican por la necesidad de garantizar el acceso a los servicios sanitarios, ya que la red pública está lo suficientemente desarrollada en España". López, especialista en economía de la salud y profesor de la Universidad Politécnica de Cartagena, señala además que los seguros "son productos cuya tenencia está concentrada en los deciles de renta superiores, por lo que la bonificación fiscal es probablemente regresiva". Y pone encima de la mesa un dato: la doble cobertura mediante el añadido de un seguro privado es 10 veces mayor en el tramo de ingresos mensuales de más de 3.600 euros (40,8% de la población) que en el de menos de 1.050 (4,45%), como muestra la Encuesta Nacional de Salud de 2017.
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El epidemiólogo Javier Padilla, autor de A quién vamos a dejar morir A quién vamos a dejar morir(Capitán Swing, 2019), rechaza de plano el argumento de un abaratamiento de la sanidad pública por los seguros, que parte de la premisa a su juicio falsa de que el que va a la privada no va a la pública. "Al sistema sanitario –explica– lo que realmente le cuesta es mantener una gran estructura funcionando, no un millón más o menos de consultas al año. En sanidad, la demanda regula la oferta, no hay efecto sustitución". Y añade: "Como sistema público no puedo individualizar el coste de la asistencia a equis personas; en cambio, la cantidad de la desgravación fiscal sí es concreta y se deja de ingresar".
El también diputado de Más Madrid en la Asamblea recalca que la asistencia por seguro privado a menudo genera "mayor medicalización y mayor intervencionismo", creando necesidades que acaban repercutiendo en la pública. No obstante, su mayor objeción a la promoción fiscal de los seguros privados es que el Estado apoye económicamente una fórmula "con un sesgo de renta muy importante" que "rompe el principio de solidaridad".
"En términos generales, es un aseguramiento para saltar la lista de espera en procesos de baja complejidad. ¿Qué aporta al sistema público desgravar algo así?", pregunta. A su juicio, el gran éxito de la medicina privada es que "estamos culturalizando el doble aseguramiento" a beneficio no sólo de las aseguradoras, sino también de los hospitales privados que trabajan con ellas y se benefician además de conciertos. "En España siempre se dice que 'hay mucha cultura de la propiedad de la vivienda', pero no se dice que esa cultura viene de una promoción de muchos años a través de incentivos fiscales". Es el mismo camino, a su juicio, que estamos recorriendo ahora con la sanidad.
